خانه افراد حقایق مربوط به صورتحساب مانده حساب​​ 

حقایق در مورد صورتحساب موجودی​​ 

بازگشت به اطلاعات برای بزرگسالان مسن​​ 

صورتحساب موجودی چیست؟​​ 

Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).​​ 

Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing.  These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services.  For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.​​ 

Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.​​ 

موارد استثنا چیست؟​​ 

ذینفعان دوگانه واجد شرایط ممکن است صورتحساب خدمات پزشکی دریافت کنند اگر دارای موارد زیر باشند:​​  

  1. پرداخت مشترک برای داروهای نسخه ای قسمت D.​​  
  2. سهم ماهانه هزینه برای هزینه های Medi-Cal برآورده نشده؛ و/یا​​  
  3. خدماتی که تحت پوشش Medicare یا Medi-Cal نیستند.​​ 

Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance.  However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.​​ 

ارائه دهندگان چگونه باید برای خدمات تحت پوشش مدیکر صورت حساب بدهند؟​​ 

به طور کلی، Medicare 80 درصد از برنامه هزینه مدیکر را پرداخت می کند. Medi-Cal مسئول هرگونه اشتراک هزینه Medicare است، با پرداخت محدود به نرخ بازپرداخت Medi-Cal. این به عنوان "ادعای متقاطع" شناخته می شود. برای ذینفعان در Original Medicare، پیمانکار اداری Medicare ادعای اولیه پرداخت Medicare را پردازش می کند و سپس ادعا را برای پرداخت Medi-Cal ثانویه به طرح Medi-Cal ارسال می کند. برای ذینفعان طرح‌های Medicare Advantage (MA)، پزشکان باید صورت‌حساب پرداخت اولیه Medicare را به برنامه MA و طرح Medi-Cal را برای پرداخت Medi-Cal ثانویه بپردازند.​​ 

برای پردازش و پرداخت این ادعاهای متقاطع، نیازی نیست که ارائه دهندگان بخشی از شبکه طرح Medi-Cal باشند.​​  However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the​​  پورتال ارائه دهنده DHCS PAVE​​  to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.​​ 

یک ذینفع واجد شرایط دوگانه در صورت صدور صورت‌حساب توسط ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی چه باید بکند؟​​ 

If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.​​  

Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.​​ 

اگر ارائه دهنده روند جمع آوری صورتحساب را متوقف نکند، ذینفع واجد شرایط دوگانه باید فورا با طرح سلامت MA خود تماس بگیرد تا مشکل را حل کند یا در صورت ثبت نام در Original Medicare با (800) MEDICARE ((800) 633-4227 تماس بگیرد.​​ 

اگر نه ارائه‌دهنده و نه برنامه بهداشتی مشکل را حل نکرد، یک ذینفع واجد شرایط دوگانه می‌تواند با بازرس Medicare Medi-Cal به شماره (855) 501-3077 تماس بگیرد تا درباره اقدامات بعدی که باید انجام دهد سؤالاتی بپرسد یا با بخش کمک مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده کالیفرنیا تماس بگیرد. برای ثبت شکایت با شماره (888) 466-2219 مرکز شوید.​​ 

انواع ذینفعان واجد شرایط دوگانه​​ 

واجد شرایط دوگانه شامل هر دو دوگانه کامل و جزئی است.​​  

دوگانه کامل​​ 

"واجد شرایط دوگانه کامل" به این معنی است که فردی واجد شرایط Medicare و Medi-Cal است. برای داشتن واجد شرایط بودن دوگانه کامل، به این معنی است که شما واجد شرایط دریافت مزایای Medi-Cal کامل دولتی و همچنین برای Medicare هستید. فردی که واجد شرایط واجد شرایط بودن دوگانه کامل است، ممکن است برای یک طرح نیازهای ویژه دوگانه (D-SNP) نیز واجد شرایط باشد. این یک نوع طرح مزیت مدیکر است که مزایای بیشتری فراتر از مدیکر و مدیکر سنتی ارائه می‌دهد.​​ 

Medicare بیشتر مراقبت‌ها و مزایای تحت پوشش را پرداخت می‌کند، اما Medi-Cal برخی از هزینه‌ها را برای پرداخت‌های مشترک، بیمه مشترک، فرانشیزها و حق بیمه پرداخت می‌کند. Medi-Cal همچنین مزایایی را پوشش می‌دهد که تحت پوشش طرح نیازهای ویژه دوگانه نیستند، مانند مراقبت طولانی‌مدت.​​  

دوگانه جزئی​​ 

"شرایط دوگانه جزئی" به این معنی است که شخصی واجد شرایط برنامه پس انداز Medicare (MSP) است اما در Medi-Cal ثبت نام نکرده است. MSP ها توسط برنامه Medicaid در هر ایالت مدیریت می شوند. در حالی که MSPها برخی از هزینه‌های مدیکر، مانند حق بیمه‌های Medicare Part A و Part B را پوشش می‌دهند، افرادی که واجد شرایط دوگانه جزئی هستند، مزایای پزشکی کامل Medicaid را دریافت نمی‌کنند.​​  

منابع اضافی​​ 

اطلاعات بیشتر در مورد حفاظت از صورتحساب موجودی را می توان در موارد زیر مشاهده کرد:​​