ارائه دهندگان خدمات نظارتی، همانطور که در سیاست Medi-Cal تعریف شده است، می‌توانند از این چک لیست به عنوان ابزاری برای پیگیری و مستندسازی این موضوع استفاده کنند که آیا یک مددکار سلامت جامعه (CHW) تحت نظارت آنها و کسی که قصد دارند برای خدمات ارائه شده به اعضای Medi-Cal صورتحساب صادر کنند، الزامات آموزش سالانه و مداوم مندرج در بخش خدمات پیشگیرانه مددکار سلامت جامعه (CHW) در دفترچه راهنمای ارائه دهندگان Medi-Cal را که توسط وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) تهیه شده است، برآورده کرده است یا خیر. هنگام استفاده از این ابزار، لطفاً موارد زیر را در نظر بگیرید: 

• کارکنان بهداشت جامعه باید سالانه حداقل شش (6) ساعت آموزش اضافی را بگذرانند. 

• آموزش باید در صلاحیت‌های اصلی، همانطور که در دفترچه راهنمای ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal ذکر شده است، و/یا در زمینه‌های تخصصی باشد.  

• ممکن است ارائه دهندگان خدمات نظارتی، آموزش‌های اضافی برای حوزه‌های تخصصی ارائه دهند و/یا آموزش‌های اضافی لازم بدانند. 

• در نهایت، ارائه دهندگان خدمات نظارتی مسئول نگهداری اسناد مربوط به کارکنان بهداشتی درمانی (CHW) تحت نظارت خود هستند که الزامات آموزش مداوم سالانه را تکمیل می‌کنند.  

توجه: این سند به عنوان ابزاری اختیاری برای نظارت بر ارائه دهندگان خدمات در نظر گرفته شده است و می‌تواند برای تکمیل مستنداتی مبنی بر برآورده شدن الزامات بیمه درمانی Medi-Cal توسط یک CHW مورد استفاده قرار گیرد. نیازی به ارسال این سند به DHCS نیست، اما باید بنا به درخواست یا در صورت حسابرسی ایالتی یا فدرال، در اختیار DHCS قرار گیرد.   

بخش الف – اطلاعات CHW و ارائه دهنده خدمات نظارتی   

این بخش می‌تواند برای شناسایی اطلاعات CHW و ارائه‌دهنده‌ی خدمات نظارتی مورد استفاده قرار گیرد.  

• نام/عنوان CHW:

• نام/عنوان ارائه دهنده خدمات نظارتی:

• سازمان ارائه دهنده ناظر:  

• تاریخ شروع به کار:  

• نوع استخدام (مثلاً کارمند، پیمانکار، داوطلب)  

بخش ب – سالانه آموزش مداوم ردیاب نیازمندی‌ها  

این بخش می‌تواند برای مستندسازی تکمیل آموزش مداوم سالانه مورد نیاز استفاده شود. می‌توان از جدولی شامل مباحث آموزشی، شرح مختصر، ساعات، تاریخ تکمیل و جزئیات ارائه‌دهنده‌ی ناظر استفاده کرد. 

در صورت نیاز صفحات اضافی اضافه کنید. 

بخش ج – صدور گواهینامه 

این بخش می‌تواند برای تأیید صحت اطلاعات ارائه شده در چک لیست مورد استفاده قرار گیرد. 

چیزی شبیه به « این کادر را علامت بزنید: من اختیار قانونی لازم برای ارائه این گواهی را از طرف سازمانم دارم.» بعلاوه، من با آگاهی از مجازات شهادت دروغ، طبق قوانین فدرال و ایالتی مربوطه و طبق سیاست‌های Medi-Cal، گواهی می‌دهم که تمام اطلاعات ارائه شده در این فرم گواهی، تا آنجا که من می‌دانم و معتقدم، صحیح، درست و کامل است.

همچنین می‌توان فهرستی از موارد زیر را نیز در نظر گرفت:  

• نام:

• عنوان:  

• پست الکترونیک:

• تلفن:  

• امضا:

• تاریخ: