ارائه دهندگان خدمات درمانی ناظر، همانطور که در سیاست Medi-Cal تعریف شده است، می‌توانند از این چک لیست به عنوان ابزاری برای پیگیری و مستندسازی این موضوع استفاده کنند که یک مددکار سلامت جامعه (CHW) تحت نظارت آنها و کسی که قصد دارند برای خدمات ارائه شده به اعضای Medi-Cal صورتحساب صادر کنند، تمام شرایط ذکر شده در بخش خدمات پیشگیرانه مددکار سلامت جامعه (CHW) در دفترچه راهنمای ارائه دهندگان Medi-Cal را که توسط وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) تهیه شده است، دارا می‌باشد. هنگام استفاده از این ابزار، لطفاً موارد زیر را در نظر بگیرید: 

• گواهی‌های تکمیل دوره CHW توسط هیچ یک از سازمان‌های ایالت کالیفرنیا، از جمله DHCS، بررسی، صادر یا تأیید نمی‌شوند. 

• گواهی‌های تکمیل دوره CHW می‌تواند توسط هر سازمانی، چه در کالیفرنیا، چه در ایالت دیگر و چه در سطح بین‌المللی، صادر شود، مشروط بر اینکه تمام الزامات بیمه‌نامه Medi-Cal را برآورده کند. 

• در نهایت، ارائه دهنده ناظر مسئول تعیین این است که آیا سازمانی که گواهی CHW را صادر می‌کند، تمام الزامات مربوط به سیاست‌های Medi-Cal و الزامات مربوطه را برآورده می‌کند یا خیر و بنابراین، CHW واجد شرایط ارائه خدمات به اعضای Medi-Cal است. 

توجه: این صفحه به عنوان ابزاری اختیاری برای نظارت بر ارائه دهندگان خدمات در نظر گرفته شده است و می‌تواند برای تکمیل مستنداتی که نشان می‌دهد یک CHW الزامات بیمه نامه Medi-Cal را برآورده می‌کند، مورد استفاده قرار گیرد، اما جایگزین الزام جداگانه برای نگهداری یک نسخه از گواهی تکمیل CHW نمی‌شود. نیازی به ارسال این صفحه به DHCS نیست، اما باید بنا به درخواست یا در صورت حسابرسی ایالتی یا فدرال در اختیار DHCS قرار گیرد.  

بخش الف – اطلاعات CHW و ارائه دهنده خدمات نظارتی   

این بخش می‌تواند برای شناسایی اطلاعات CHW و ارائه‌دهنده‌ی خدمات نظارتی مورد استفاده قرار گیرد.  

• نام/عنوان CHW: 

• نام/عنوان ارائه دهنده خدمات نظارتی:  

• سازمان ارائه دهنده ناظر:  

• تاریخ شروع به کار:  

• Employment Type (e.g., employee, contractor, volunteer)  

بخش ب – تأیید صلاحیت   

این بخش می‌تواند برای مستندسازی مسیر (گواهینامه یا تجربه کاری) مورد استفاده برای نشان دادن حداقل صلاحیت‌های CHW مورد استفاده قرار گیرد.  

• مسیر دریافت گواهینامه CHW: CHW دارای گواهینامه تکمیل دوره CHW است که تمام الزامات و سیاست‌های Medi-Cal مرتبط با آن را که در بخش خدمات پیشگیرانه کارکنان بهداشت جامعه (CHW) در دفترچه راهنمای ارائه دهندگان Medi-Cal ذکر شده است، برآورده می‌کند. این گواهینامه شامل مهارت‌های اثبات شده و/یا آموزش عملی است که در بخش C در زیر ذکر شده است.  

• گواهینامه متخصص پیشگیری از خشونت (VPP): پزشک متخصص بهداشت (CHW) دارای گواهینامه VPP صادر شده توسط اتحادیه بهداشت برای مداخله در خشونت یا گواهینامه تکمیل آموزش مداخله در باند از موسسه صلح شهری است. 

توجه: این مسیر فقط به CHWها اجازه می‌دهد خدمات پیشگیری از خشونت ارائه دهند. برای خدمات گسترده‌تر، CHWها باید حداقل شرایط لازم برای CHW را از طریق مسیر سابقه کار یا مسیر گواهینامه CHW کسب کنند. 

• مسیر تجربه کاری: CHW در سه (3) سال گذشته 2000 ساعت کار به عنوان CHW در یک موقعیت شغلی با حقوق یا داوطلبانه را به پایان رسانده است، و CHW مهارت‌ها و آموزش‌های عملی را در زمینه‌های ذکر شده در بخش C زیر نشان داده است.  

توجه: کارکنان بهداشتی درمانی که در ابتدا از مسیر تجربه برای شروع ارائه خدمات Medi-Cal استفاده می‌کنند، باید ظرف ۱۸ ماه از ارائه خدمات CHW به یک عضو Medi-Cal، گواهینامه CHW (با پیروی از مسیر گواهینامه فوق) را کسب کنند.  

بخش ج – ردیاب شایستگی‌ها و تجربه‌های اصلی  

این بخش می‌تواند برای ردیابی حداقل صلاحیت‌های CHW (مهارت‌های اثبات‌شده و/یا آموزش عملی) در حوزه‌های شایستگی اصلی، مطابق با الزامات سیاست Medi-Cal، مورد استفاده قرار گیرد. کارکنان بهداشتی درمانی که مدارک تحصیلی خود را تحت مسیر گواهینامه نشان می‌دهند، باید مدرکی دال بر گواهی تکمیل دوره به همراه برنامه درسی که به وضوح شامل مهارت‌ها و/یا آموزش عملی در زمینه‌های زیر باشد، ارائه دهند: 

• شایستگی
  • ارتباط
  • مهارت‌های بین فردی و ایجاد روابط
  • هماهنگی و پیمایش خدمات
  • ظرفیت‌سازی، حمایت و پشتیبانی
  • آموزش و تسهیلگری
  • ارزیابی فردی و اجتماعی
  • مهارت‌ها و رفتار حرفه‌ای
  • ارزیابی و تحقیق در حوزه اطلاع‌رسانی
  • دانش پایه در اصول بهداشت عمومی و عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت
• شرح تجربه و/یا آموزش
• تاریخ تکمیل
• حروف اول ارائه دهنده خدمات نظارتی

در صورت نیاز صفحات اضافی اضافه کنید.

بخش د – صدور گواهینامه 

این بخش می‌تواند برای تأیید صحت اطلاعات موجود در چک‌لیست مورد استفاده قرار گیرد. 

چیزی شبیه به « این کادر را علامت بزنید: من اختیار قانونی لازم برای ارائه این گواهی را از طرف سازمانم دارم.» بعلاوه، من با آگاهی از مجازات شهادت دروغ، طبق قوانین فدرال و ایالتی مربوطه و طبق سیاست‌های Medi-Cal، گواهی می‌دهم که تمام اطلاعات ارائه شده در این فرم گواهی، تا آنجا که من می‌دانم و معتقدم، صحیح، درست و کامل است.

همچنین می‌توان فهرستی از موارد زیر را نیز در نظر گرفت:  

• نام: 

• عنوان:  

• پست الکترونیک: 

• تلفن:  

• امضا:

• تاریخ: