مدی-کال (Medi-Cal) مزایای دارویی را پوشش می‌دهد که شامل داروها (داروهای تجویزی و بدون نسخه (OTC)، لوازم پزشکی سرپایی یکبار مصرف و شیر خشک روده‌ای برای اعضا از طریق برنامه Medi-Cal Rx می‌شود. بازپرداخت مزایای داروخانه تحت پوشش برنامه Medi-Cal Rx ممکن است شامل هزینه مواد تشکیل دهنده، هزینه توزیع و هزینه مدیریت باشد و مختص به درخواست و واجد شرایط بودن عضو است. علاوه بر این، Medi-Cal داروهای تجویز شده توسط پزشک (PAD)، لوازم پزشکی و لوازم بی‌اختیاری که با استفاده از کد سیستم کدگذاری رویه‌های مشترک مراقبت‌های بهداشتی (HCPCS) در یک درخواست پزشکی ثبت شده‌اند را پوشش می‌دهد. قیمت‌گذاری برای مزایای داروخانه که در صورتحساب پزشکی ثبت می‌شوند، بر اساس هزینه هر واحد به صورت جداگانه محاسبه می‌شود و کل مبلغ شامل درصدی افزایش برای ارائه‌دهنده خدمات دارویی خواهد بود.

برای تاریخ‌های ارائه خدمات در ماه آوریل یا پس از آن 1 ، 2017 ، بازپرداخت هرگونه داروی سرپایی تحت پوشش برنامه Medi-Cal¹ کمترین مقدار از هر یک از موارد زیر است:

• هزینه واقعی خرید (AAC) به علاوه هزینه توزیع حرفه‌ای. AAC برابر با کمترین مقدار از موارد زیر است:
  • هزینه ملی تهیه دارو (NADAC)، یا زمانی که NADAC در دسترس نباشد، هزینه عمده فروشی تهیه دارو (WAC)،
  • حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل دهنده (MAIC)،
  • حد بالای فدرال (FUL)،
• هزینه معمول و متعارف داروخانه.

توجه: هزینه اضافی محصول به دلیل بسته‌بندی ویژه (برای مثال، واحد استفاده، دوز واحد اصلاح‌شده یا دوز واحد) بازپرداخت نمی‌شود.

داروهای تحت پوشش Medi-Cal Rx

راهنمای نسخه پزشکی Medi-Cal و داروهای بدون نسخه به ازای هر واحد هزینه دارو ضربدر تعداد واحدهای دارو به علاوه هزینه توزیع در هر درخواست بازپرداخت می‌شوند.

• مثال: (آموکسی سیلین ۵۰۰ میلی‌گرم به قیمت ۱ دلار برای هر کپسول) ضربدر ۳۰ کپسول می‌شود ۳۰ دلار به علاوه‌ی هزینه‌ی توزیع

لوازم پزشکی یکبار مصرف سرپایی Medi-Cal Rx و شیر خشک روده‌ای به ازای هر واحد از شیر خشک یا دارو (هر واحد، میلی‌لیتر یا گرم) ضربدر تعداد واحدها به علاوه ۲۳ درصد اضافه بها بازپرداخت می‌شوند.

• مثال: (سوزن‌های خودکاری به قیمت هر کدام ۱ دلار) ضربدر ۳۰ سوزن می‌شود ۳۰ دلار به علاوه‌ی ۲۳ درصد افزایش قیمت (۶.۹۰ دلار)
• مبلغ بازپرداخت شده به ارائه دهندگان داروخانه برای شیر خشک تغذیه روده‌ای، هزینه تخمینی خرید (EAC) برای هر واحد ذکر شده در لیست قرارداد، به علاوه 23 درصد اضافه بها است. برای اکثر تجهیزات پزشکی سرپایی، لایحه ۹۷ (۲۰۱۱)^۲ مجلس هنوز بر درخواست‌های تغذیه روده‌ای تأثیر می‌گذارد؛ که در آن ۱۰ درصد تخفیف برای هر درخواست پرداخت شده اعمال می‌شود و بازپرداخت کلی به ارائه دهندگان داروخانه را کاهش می‌دهد.  

لطفاً برای اطلاعات مربوط به روش بازپرداخت، با استفاده از لینک‌های زیر به دفترچه راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal Rx مراجعه کنید:

برنامه داروخانه Medi-Cal Rx دسته	نرخ داروخانه آگوست 2026 اطلاعات نرخ
هزینه مواد تشکیل دهنده داروهای افسانه ای و غیر افسانه ای	بخش‌های ۴.۶.۱ و ۴.۶.۳ دفترچه راهنمای ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal
هزینه توزیع حرفه‌ای	بخش ۴.۶.۲ دفترچه راهنمای ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal
نسخه‌های ترکیبی	بخش ۴.۶.۷ دفترچه راهنمای ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal
فاکتور خون	بخش ۴.۶.۱۶ دفترچه راهنمای ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal
ادعاهای داروخانه ۳۴۰B	بخش ۴.۶.۵ دفترچه راهنمای ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal
هزینه تزریق واکسن	بخش ۴.۶.۱۸ دفترچه راهنمای ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal
برنامه واکسیناسیون کودکان	بخش ۱۵.۹.۱ دفترچه راهنمای ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal

هزینه تجویز پزشک متخصصMedi-Cal Rx

Medi-Cal Rx از یک هزینه توزیع حرفه‌ای دو مرحله‌ای بر اساس حجم خالص مطالبات سالانه داروخانه (اعم از Medicaid و non-Medicaid) به شرح زیر استفاده می‌کند:

• کمتر از ۹۰،۰۰۰ خسارت خالص در سال = ۱۳.۲۰ دلار
• ۹۰،۰۰۰ یا بیشتر خسارت خالص در سال = ۱۰.۰۵ دلار

هزینه توزیع به عنوان بازپرداخت به داروخانه به هر درخواست اضافه می‌شود.

ابزار جستجوی داروی Medi-Cal Rx

ابزار جستجوی دارو، ابزاری در وب‌سایت Medi-Cal Rx است و به هر کسی امکان می‌دهد تا کد ملی دارو (NDC) یا نام دارو را در برنامه Medi-Cal Rx جستجو کند. این ابزار برای نمایش بازپرداخت به ازای هر واحد بهبود خواهد یافت و همچنان به کاربران اجازه می‌دهد تا داروهای تحت پوشش را جستجو کنند، مشخص کنند کدام داروها نیاز به مجوز قبلی دارند، آیا دارو دارای محدودیت کد ۱ است یا خیر، اینکه آیا دارو نام ژنریک است یا برند، و کدهای ملی دارویی (NDC) خاص را شناسایی کنند. اطلاعات زیر در ابزار جستجوی دارو ذکر شده است:

• نام برچسب (این نام تجاری یا عمومی خواهد بود)
• NDC (NDC های خاص برای برند و ژنریک)
• نوع دارو (برند یا ژنریک)
• مجوز قبلی (بیان می‌کند که آیا یک دارو به مجوز قبلی نیاز دارد یا خیر و همچنین پیوندی به «راهنمای ارسال گزینه‌های Medi-Cal برای PA» دارد.)
• کد ۱ (بیان می‌کند که آیا یک دارو کد ۱ (الزامات خاص باید برای تشخیص یا بیماری رعایت شوند) را دارد یا خیر) و پیوندی به فهرست داروهای قراردادی (CDL) ارائه می‌دهد که در آن کاربران می‌توانند محدودیت خاص کد ۱ را جستجو کنند.)
• (به زودی) قیمت هر واحد (این قیمت هر واحد از دارو است.) این مبلغ شامل هزینه توزیع یا اضافه بها نمی‌شود و بر اساس جدیدترین اطلاعات قیمت‌گذاری First Data Bank محاسبه شده است. بانک اطلاعات اولیه، منبع پایگاه داده دارویی برنامه Medi-Cal Rx است.)

لوازم پزشکی تحت پوشش مدی-کال و شیر خشک روده‌ای

برنامه Medi-Cal Rx لوازم پزشکی خاص سرپایی و شیر خشک روده‌ای را در صورتی که در فهرست تحت پوشش یا تحت قرارداد ذکر شده باشد، پوشش می‌دهد. بازپرداخت این مزایا بر اساس قیمت تحت پوشش یا قرارداد برای هر واحد، گرم یا میلی‌لیتر متفاوت است. به ارائه دهندگان خدمات دارویی، ۲۳ درصد به ازای هر ادعا، اضافه بها پرداخت می‌شود. لینک‌های زیر در وب‌سایت Medi-Cal Rx فهرستی از اطلاعات قیمت‌گذاری این مزایا را ارائه می‌دهند:

مزایای داروخانه	Resource
فهرست داروهای قراردادی و محصولات تحت پوشش	فهرست داروهای قراردادی Medi-Cal Rx (CDL)
فهرست محصولات تغذیه روده‌ای قراردادی	فهرست فرمولای روده‌ای قراردادی Medi-Cal Rx
فهرست لوازم پزشکی تحت پوشش Medi-Cal Rx	توضیحات محصول و اطلاعات صورتحساب لوازم پزشکی تحت پوشش

مزایای داروخانه‌ای که Medi-Cal با استفاده از کد HCPCS در یک درخواست پزشکی بازپرداخت می‌کند

مدی-کال (Medical) داروهای تجویز شده توسط پزشک (PAD)، لوازم پزشکی یکبار مصرف سرپایی و لوازم بی‌اختیاری که صورتحساب آنها با استفاده از کد سیستم کدگذاری رویه مشترک مراقبت‌های بهداشتی (HCPCS) صادر می‌شود را پوشش می‌دهد. قیمت‌گذاری مزایای داروخانه که در صورتحساب پزشکی ثبت می‌شوند، بر اساس هزینه هر واحد به صورت جداگانه محاسبه می‌شود و کل مبلغ شامل درصدی افزایش برای ارائه‌دهنده خدمات دارویی خواهد بود. لطفاً برای اطلاع از نرخ‌های خاص کد HCPCS برای مزایای داروخانه‌های تحت پوشش، به منابع زیر مراجعه کنید.

مزایای داروخانه	Resource
رویه‌های تحت پوشش Medi-Cal شامل PADها	نرخ‌های مدیکل بر اساس کد رویه
دفترچه راهنمای ارائه دهنده PAD ها	روش بازپرداخت داروهای تجویز شده توسط پزشک (PAD)
نرخ‌های بازپرداخت PAD	حداکثر نرخ‌های بازپرداخت مجاز Medi-Cal برای PAD
سیاست خدمات داروساز و اطلاعات صورتحساب	خدمات داروساز
اطلاعات مربوط به خط‌مشی، صورتحساب و نرخ‌های لوازم پزشکی یکبار مصرف سرپایی و لوازم بی‌اختیاری	دفترچه راهنمای ارائه دهندگان خدمات داروخانه | ارائه دهندگان خدمات درمانی مدی-کال

با DHCS تماس بگیرید

سوالات یا نظرات خود را می‌توانید به صندوق پستی بخش مزایای داروخانه ارسال کنید: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov

^۱ بخش ۱۴۱۰۵.۴۵ قانون رفاه و نهادهای کالیفرنیا 

² لایحه مجلس ۹۷ کاهش ده درصدی پرداخت به داروخانه‌ها | DHCS