کالیفرنیا برنامه های Medi-Cal را برای اطمینان از دسترسی اعضا به مراقبت عادلانه و با کیفیت بالا مسئول می داند.​​ 

ساکرامنتو - وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) امروز رتبه‌بندی‌های کیفی را منتشر کرد و تحریم‌های مالی را بر طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCP) مدی-کال که سطوح عملکرد مورد نیاز را برآورده نمی‌کنند، اعمال کرد. این اقدامات با قرارداد مدل جدید MCP که از ژانویه 1، 2024 لازم‌الاجرا شد، تقویت شده و الزامات کیفیت و عدالت در سلامت را برای MCPها به طور قابل توجهی تقویت می‌کند. علاوه بر این، برای اولین بار، DHCS رتبه‌بندی کیفیت طرح‌های سلامت رفتاری شهرستان را بر اساس عملکرد منتشر می‌کند.​​ 

«کالیفرنیا همچنان در بهبود نحوه ارائه خدمات درمانی پیشرو است.» میشل باس، مدیر DHCS، گفت: «ما شرکای طرح Medi-Cal خود را پاسخگو نگه می‌داریم و در عین حال از نزدیک با آنها برای بهبود رتبه‌بندی‌هایشان همکاری می‌کنیم.» «از طریق این تلاش‌های مشترک، DHCS به دنبال توانمندسازی طرح‌ها و حمایت از ارائه‌دهندگان خدمات درمانی در دستیابی به نتایج کلی بهتر سلامت برای همه اعضای Medi-Cal است.»​​ 

چرا این مهم است: DHCS رتبه‌بندی‌های سنجش کیفیت را برای سال سنجش (MY) 2022 برای همه MCPها و طرح‌های سلامت رفتاری شهرستان صادر می‌کند تا به پیشرفت در حمایت از اهداف جسورانه DHCS 50×2025 کمک کند. همچنان که DHCS به همکاری خود با طرح‌های Medi-Cal در زمینه بهبود کیفیت ادامه می‌دهد، اعضای Medi-Cal می‌توانند انتظار داشته باشند که تعامل و اطلاع‌رسانی بیشتری با طرح‌ها داشته باشند تا از اولویت‌بندی نیازهای پزشکی آنها، به ویژه مراقبت‌های پیشگیرانه و خدمات مراقبت‌های اولیه که سلامت و رفاه اعضای Medi-Cal را ارتقا می‌دهد، اطمینان حاصل شود.​​ 

DHCS متعهد به بهبود کیفیت، دسترسی و عدالت در سلامت در Medi-Cal است و طرح‌های Medi-Cal را در قبال بهبود نتایج سلامت میلیون‌ها نفر از ساکنان کالیفرنیا پاسخگو می‌داند.​​ 

این برای کالیفرنیایی‌ها به چه معناست: اعضای مدیکل باید انتظار هماهنگی بهتر مراقبت‌ها را در تمام خدمات خود داشته باشند، به طوری که سیستم ارائه مراقبت‌های بهداشتی برای عضو کار کند، نه اینکه مجبور به تحمل بار چندپارگی مراقبت‌های بهداشتی باشند. برای مثال، والدین کودکان و نوجوانان عضو باید انتظار داشته باشند که ارائه دهندگان خدمات و برنامه‌هایشان به طور فعال با آنها تماس بگیرند تا ویزیت‌های سلامت کودک را برنامه‌ریزی کنند و موانع دسترسی به مراقبت، مانند ترتیب دادن حمل و نقل، پشتیبانی از ثبت نام در برنامه‌هایی مانند CalFresh و غربالگری برای واجد شرایط بودن در مدیریت مراقبت‌های پیشرفته را برطرف کنند. علاوه بر این، زنان در سن باروری باید انتظار داشته باشند که ارائه دهندگان خدمات درمانی و طرح‌های درمانی آنها برای خدماتی مانند غربالگری سرطان سینه و دهانه رحم، به روشی که برایشان مناسب است، با آنها تماس بگیرند.​​ 

تحریم‌های جدید: هجده طرح از ۲۵ طرح MCP به دلیل نرخ عملکرد پایین‌تر از حداقل سطوح عملکرد تعیین‌شده (MPL) جریمه خواهند شد، که نسبت به ۲۲ طرح در سال مالی ۲۰۲۱ کاهش یافته است. برای سال مالی ۲۰۲۲، جریمه‌های MCP از ۲۵۰۰۰ تا ۸۹۰۰۰۰ دلار متغیر بود که بر اساس عواملی از جمله جمعیت واجد شرایط تحت تأثیر، میزان افت یک طرح پایین‌تر از MPLها، میزان بهبود یا افت نسبت به سال مالی قبلی و امتیاز شاخص مکان‌های سالم (HPI) طرح برای عضویت اختصاص داده شده به آن طرح، تعیین شد.​​ 

تمام MCP هایی که الزامات MPL را برآورده نمی‌کنند، موظفند:​​ 

• یک استراتژی جامع کیفیت تجدید نظر شده، شامل مداخلات جدید طراحی شده برای برآوردن یا فراتر رفتن از نقاط عطف مورد نیاز 2023 ارائه کنید.​​ 
• جزئیات این که چگونه برنامه قصد دارد منابع و کارکنان کافی را برای بهبود کیفیت اختصاص دهد.​​ 
• با تیم کیفیت DHCS در تلاش‌های بهبود مبتنی بر داده که به طور مداوم به نابرابری‌های موجود در سراسر ایالت رسیدگی می‌کنند، همکاری نزدیکی داشته باشید.​​ 

این اولین سالی است که DHCS نمرات کیفی طرح‌های سلامت رفتاری شهرستان را منتشر می‌کند، اما هیچ مجازاتی برای این طرح‌ها در نظر گرفته نشده است. اقدامات اجرایی برای شهرستان‌ها در سال‌های آینده آغاز خواهد شد.​​ 

حمایت از کیفیت: DHCS متعهد به همکاری نزدیک با MCPها برای بهبود رتبه‌بندی عملکرد با انجام اقدامات زیر برای پشتیبانی از برنامه‌ها و تلاش‌های کیفی در سطح ایالت است:​​ 

• تعیین اهداف بهبود سالانه برای همه MCPها در حوزه خدمات پیشگیری از سرطان/بهداشت باروری کودکان و تلاش برای ارائه داده‌های بلادرنگ جهت ارزیابی اثربخشی تلاش‌های بهبود کیفیت.​​ 
• همکاری با جوامع برای بهبود ویزیت‌های نوزادان سالم از طریق به اشتراک گذاشتن بهترین شیوه‌ها برای کمک به تلاش‌های بهبود، با همکاری شرکای طرح و مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS)، به عنوان بخشی از ابتکار عمل گسترده‌تر اهداف جسورانه ۵۰×۲۰۲۵.​​ 
• ارائه کمک‌های فنی و آموزش‌های مداوم برای ابزارهای بهبود کیفیت از طریق مشارکت‌های یادگیری منطقه‌ای و مشارکت در CMS Infant Infant-Child Visit Learning Collaborative.​​ 
• ایجاد همکاری‌های منطقه‌ای جدید برای همه MCPها برای بحث در مورد موانع منطقه‌ای، نابرابری‌ها و شرکای بالقوه اجتماعی (این رویکردهای منطقه‌ای در سال 2023 جدید بودند).​​ 
• میزبانی کنفرانس DHCS Quality & Health Equity در سال 2023 به عنوان انجمنی برای برنامه هایی برای اشتراک گذاری و شبکه استراتژی های موفق در بهبود کیفیت و برابری.​​ 
• راه‌اندازی دو طرح همکاری یادگیری جدید در سطح ایالت در سال ۲۰۲۴، یکی بر بهبود و گسترش خدمات پیشگیرانه کودکان و دیگری بر ادغام سلامت رفتاری و بهبود همکاری بین MCPها و طرح‌های سلامت رفتاری شهرستان متمرکز بود.​​ 

عملکرد طرح: طبق قرارداد آنها با DHCS، همه طرح‌ها (هم MCPها و هم طرح‌های سلامت رفتاری شهرستان) موظفند MPLهای تعیین‌شده DHCS را برای هر معیار عملکرد مجموعه پاسخگویی مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCAS) رعایت کنند. برای MCPها، در حالی که درصد واحدهای گزارش‌دهنده‌ای که MPLها را رعایت می‌کردند، در بیشتر اقدامات در مقایسه با سال مالی 2021 افزایش یافته است، در برخی اقدامات، تعداد واحدهای گزارش‌دهنده‌ای که MPLها را رعایت می‌کردند، کاهش یافته است.​​ 

واحدهای گزارش‌دهی به عنوان کوچکترین مرز جغرافیایی تعریف می‌شوند که نسبت‌های کفایت شبکه از آن تعیین می‌شوند و نرخ‌های سنجش عملکرد کیفیت MCP و برنامه‌های تشویقی بر اساس آن بنا می‌شوند. یک واحد گزارشگری می‌تواند یک شهرستان یا مجموعه‌ای از شهرستان‌ها با مناطق کم‌جمعیت‌تر باشد. برای سال مالی ۲۰۲۲، در مجموع ۵۶ واحد گزارش‌دهی MCP در ۲۵ MCP وجود دارد.​​ 

علاوه بر این، DHCS در سال 2022 نسبت به سال 2021، MCPها را در قبال اقدامات بیشتری پاسخگو دانست. در نتیجه، کل مبلغ جریمه در تمام طرح‌ها به طور قابل توجهی افزایش یافت، که ناشی از تعداد زیاد افراد تحت تأثیر دو اقدام (ویزیت‌های سلامت کودک و غربالگری سرطان دهانه رحم) بود. این دو اقدام بیش از ۷۰ درصد از کل مبلغ تحریم‌ها را تشکیل می‌دهند.​​ 

در حوزه سلامت کودکان، در حالی که اکثر اقدامات با افزایش درصد واحدهای گزارش‌دهنده‌ای که MPLها را رعایت می‌کردند، بهبود کلی را نشان دادند، اکثر MCPها همچنان برای رعایت MPLها در نیمی از اقدامات سلامت کودکان با مشکل مواجه هستند. علاوه بر این، MPL برای معیار ویزیت‌های مراقبت از کودک و نوجوان برای سال مالی 2022 در مقایسه با سال مالی 2021، 3.62 درصد افزایش یافته است. اگر MPL مانند سال مالی 2021 باقی بماند، 27 درصد دیگر از واحدهای گزارش‌دهنده، معیارهای MPL را برآورده می‌کنند. این موضوع از آن جهت قابل توجه است که معیار بازدیدهای مراقبت از کودکان و نوجوانان، برخی از بالاترین تعداد اعضا را شامل می‌شود. در مقایسه با نرخ‌های سال مالی ۲۰۲۱، ۵۲ درصد از واحدهای گزارش‌دهنده در این معیار بهبود یافته‌اند.​​ 

پیگیری پس از مراجعه به اورژانس برای سنجش بیماری روانی یکی دیگر از حوزه‌های مورد توجه است، به طوری که حدود ۷۰ درصد از واحدهای گزارش‌دهنده زیر MPL قرار گرفته‌اند، اگرچه در کل، تعداد واحدهای گزارش‌دهنده‌ای که MPL را رعایت کرده‌اند در مقایسه با سال مالی ۲۰۲۱ حدود ۲۰ درصد بهبود یافته است. مراکز مراقبت‌های چند مرکزی (MCPs) در پیگیری پس از مراجعه به اورژانس برای سنجش مصرف مواد، عملکرد قوی نشان دادند و تقریباً 90 درصد از واحدهای گزارش‌دهنده، MPL را رعایت کردند.​​ 

در مورد برنامه‌های سلامت رفتاری شهرستان‌ها، شهرستان‌ها به طور کلی در معیارهای کیفیت سلامت روان عملکرد خوبی داشتند، به طوری که ۷۱ درصد از شهرستان‌ها حداقل نیمی از معیارهای سلامت روان مربوط به پیگیری پس از مراجعه به اورژانس و بستری شدن در بیمارستان به دلیل بیماری روانی و مدیریت داروهای ضد افسردگی (و ۱۶ درصد از شهرستان‌ها حداقل سه چهارم این معیارهای سلامت روان را رعایت کردند) را رعایت کردند. عملکرد شهرستان‌ها در مورد معیارهای اختلال مصرف مواد (SUD) مشابه بود، به طوری که ۸۰ درصد از شهرستان‌ها حداقل نیمی از معیارهای مربوط به پیگیری پس از مراجعه به اورژانس برای اختلال مصرف مواد، استفاده از دارودرمانی برای اختلال مصرف مواد افیونی و شروع و مشارکت در درمان SUD را رعایت کردند، اما هیچ شهرستانی حداقل در سه چهارم این معیارهای SUD به MPLs نرسید.​​ 

اطلاعات تکمیلی: استراتژی جامع کیفیت DHCS مسیر دستیابی به بهبود را از طریق ابتکار اهداف جسورانه 50X2025 ترسیم می‌کند، که اقدامات کیفی را در خدمات پیشگیرانه کودکان و زنان، نتایج مراقبت‌های بهداشتی مادران و ادغام سلامت رفتاری و همچنین حفظ عملکرد قوی در نتایج بیماری‌های مزمن بزرگسالان افزایش می‌دهد. DHCS نمرات کیفیت را سالانه ارزیابی می‌کند و MCPهایی را که به اهداف عملکردی مورد نیاز دست نیابند، تحریم‌های مالی اعمال می‌کند.​​ 

به عنوان بخشی از تعهد به افزایش شفافیت و پاسخگویی MCPها، DHCS سال گذشته برای اولین بار رتبه‌بندی‌های سنجش کیفیت را برای همه MCPها به صورت عمومی منتشر کرد و از MCPها خواست تا اقدامات فوری و مشخصی را برای بهبود رتبه‌بندی کیفیت خود انجام دهند. این تلاش‌ها، و همچنین ممیزی‌های هدفمند MCPها و بهبود معیارهای کیفیت، با هدف بهبود نتایج سلامت برای میلیون‌ها نفر از ساکنان کالیفرنیا انجام می‌شود. فرماندار نیوسام لایحه ۱۶۴۲ مجلس (فصل ۴۶۵، اساسنامه‌های سال ۲۰۱۹) را تصویب کرد تا به DHCS اختیار افزایش مجازات‌های مالی برای عدم دستیابی MCPها به سطوح عملکرد خاص را بدهد. در ژانویه 1 ، 2024 ، قرارداد جدید MCP به اجرا درآمد تا یک برنامه Medi-Cal فردمحورتر، عدالت‌محورتر و داده‌محورتر ارائه دهد.​​ 

###​​