خدمات دولا سوالات متداول
فرآیند حل اختلاف ارائه دهنده
وزارت خدمات مراقبتهای بهداشتی (DHCS) خدمات دولا را در هر دو سیستم مراقبت مدیریتشده و ارائه خدمات با هزینه در ازای خدمات برای افراد باردار و پس از زایمان پوشش میدهد. خدمات شامل پشتیبانی غیرپزشکی برای ویزیتهای قبل و بعد از زایمان، و در طول زایمان و وضع حمل، سقط جنین و سقط جنین میشود.
۱. چه زمانی میتوانم پس از ارسال درخواست برای خدمات ارائه شده به یک عضو Medi-Cal، انتظار دریافت وجه از MCP را داشته باشم؟
- طرحهای مراقبت مدیریتشده (MCP) موظفند ۹۰ درصد از کل «مطالبات بدون هزینه» را ظرف ۳۰ روز تقویمی از تاریخ دریافت پرداخت کنند، مگر اینکه ارائهدهنده خدمات و MCP کتباً در مورد یک برنامه پرداخت جایگزین توافق کرده باشند. «ادعای بیعیب و نقص» ادعایی است که برای پرداخت، نیازی به بازگرداندن آن به ارائهدهنده خدمات برای اصلاحات یا اطلاعات اضافی ندارد.
۲. روند رسیدگی به درخواستهای رد شده یا تأخیر در بازپرداخت مطالبات برای دولاها چگونه است؟
- به عنوان ارائه دهندگان خدمات در شبکه، دولاها حق دارند نگرانیهای خود را در مورد پرداختهای به موقع با پیگیری از طریق فرآیند حل اختلاف ارائه دهنده MCP مربوطه خود (به سوال شماره 3 مراجعه کنید) برطرف کنند.
- MCPها باید یک سازوکار حل اختلاف ارائهدهنده خدمات داشته باشند که شامل یک فرآیند حل اختلاف به موقع، منصفانه و مقرونبهصرفه باشد که در آن ارائهدهندگان خدمات بتوانند اختلافات خود را ثبت کنند.
- ارائه دهندگان خدمات درمانی میتوانند در موارد زیر اختلاف نظر خود را به MCPها ارائه دهند:
- مجوز یا عدم مجوز یک سرویس.
- پردازش پرداخت یا عدم پرداخت یک ادعا.
- به موقع بودن بازپرداخت خسارت برای یک ادعای بدون اعتراض و هرگونه بهرهای که MCP ملزم به پرداخت آن برای بازپرداخت خسارت است.
3. چگونه میتوانم روند حل اختلاف ارائهدهنده خدمات درمانی را با یک MCP آغاز کنم؟
- لطفاً برای شروع فرآیند حل اختلاف با ارائه دهنده خدمات MCP خود، با بخش خدمات ارائه دهندگان خدمات درمانی (MCP) تماس بگیرید.
- منابع اضافی:
۴. اگر پس از طرح اختلاف با ارائهدهنده خدمات درمانی MCP، همچنان با چالشهایی مواجه باشم، چه باید بکنم؟
- اگر یک مامای همراه (Dula) با ارائهدهنده خدمات درمانی (MCP) مربوطه خود اختلاف نظر ایجاد کرده و همچنان با چالشهایی روبرو است، مامای همراه میتواند برای دریافت کمک بیشتر از طریق ایمیل به آدرس DoulaBenefit@dhcs.ca.gov با DHCS تماس بگیرد.
- همراهان بیمار باید اطلاعات دقیق و کافی ارائه دهند تا DHCS بتواند به طور مؤثر با MCPها پیگیری کند. لطفا اطلاعاتی مانند موارد زیر را نیز ذکر کنید:
- نام دولا
- شماره شناسایی ارائه دهنده ملی دولا
- نام MCP(ها) که با آنها مشکل دارید
- وضعیت قرارداد (قرارداد اجرا شده یا توافقنامه/توافقنامه تک موردی)
- شرح مختصر مسئله. لطفا موارد زیر را نیز لحاظ کنید:
- تاریخ(های) خدمت
- شماره(های) تأیید/ادعا
- مانده(های) معوقه
- سن ادعاهای مرتبط با موضوع
- چه زمانی ماما (Doula) روند اختلاف نظر در مورد ارائه دهنده MCP را آغاز کرد؟
- چه پاسخهای مشخصی از طریق فرآیند اختلاف نظر با ارائهدهنده، توسط MCP(ها) دریافت شده است؟
- نام هر یک از نمایندگان MCP که در مورد این مشکل با آنها صحبت کردهاید، ایمیل یا شماره تلفن MCP که برای برقراری ارتباط استفاده کردهاید.
- اطلاعات تماس Douls برای پیگیری (ایمیل و/یا شماره تلفن ترجیح داده میشود).
- اطلاعات بهداشتی محافظتشده (PHI) را مگر در صورت درخواست و به صورت ایمن به اشتراک نگذارید.
