خانه ارائه دهندگان و شرکا درخواست‌ها، فرم‌ها و هزینه‌ها​​ 

درخواست ها، فرم ها و هزینه ها​​ 

انواع درخواست‌های جدید به پورتال صدور مجوز و گواهینامه سلامت رفتاری اضافه شد​​ 

پورتال صدور مجوز و گواهینامه سلامت رفتاری اکنون درخواست‌های اصلاحیه را می‌پذیرد و هر چهار نوع درخواست صدور مجوز و گواهینامه اختلال مصرف مواد (SUD) تحت مدیریت DHCS را به صورت آنلاین در دسترس قرار می‌دهد. ارائه دهندگان خدمات الکل و سایر مواد مخدر اکنون می‌توانند درخواست‌های اولیه، تعیین سطح مراقبت، اصلاح و تمدید را برای برنامه‌های دارای مجوز و/یا دارای گواهینامه ارسال کنند. به ارائه دهندگان فعال برنامه توصیه می‌شود برای راه‌اندازی سازمان خود و تأیید پروفایلشان وارد سیستم شوند.​​ 

وارد شوید​​ 

اداره خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) تنها مرجع صدور مجوز برای مراکز بهبودی یا درمان بزرگسالان مبتلا به الکلیسم یا سوءمصرف مواد مخدر است که به عنوان مراکز درمانی اقامتی اختلال مصرف مواد (SUD) نیز شناخته می‌شوند. DHCS همچنین صلاحیت انحصاری تأیید و نظارت بر تمام برنامه‌های سرپایی ترک الکل و سایر مواد مخدر، که به عنوان برنامه‌های درمانی سرپایی SUD نیز شناخته می‌شوند و خدمات درمان، بهبودی، سم‌زدایی یا درمان دارویی اعتیاد (MAT) ارائه می‌دهند، را دارد. هر برنامه‌ی SUD که در محیطی فعالیت می‌کند که از گواهینامه‌ی اجباری DHCS طبق قانون بهداشت و ایمنی، زیربخش (b) از بخش 11832.3 معاف است و الزامات مندرج در گواهینامه‌ی برنامه‌های الکل و سایر مواد (اصلاح‌شده در فوریه 2025) را برآورده می‌کند، می‌تواند داوطلبانه برای دریافت گواهینامه درخواست دهد.​​   

برنامه های کاربردی​​ 

لطفاً توجه داشته باشید: اگر علاقه‌مند به درخواست مجوز و گواهینامه هستید، توصیه می‌کنیم این درخواست را از طریق پورتال صدور مجوز و گواهینامه DHCS تکمیل کنید. 

اگر از پورتال صدور مجوز و گواهینامه استفاده نمی‌کنید، تمام فرم‌های درخواست را به صورت یکجا از طریق ایمیل به LCDSUDApplication@dhcs.ca.gov ارسال کنید. برای صدور مجوز و گواهینامه برای اولین بار، فرم‌های DHCS 6002 و DHCS 6040 را ضمیمه کنید. برای درخواست‌های تمدید، فرم‌های DHCS 5999 و DHCS 6043 را ضمیمه کنید. تمام درخواست‌ها باید به عنوان بخشی از یک بسته ارائه شوند. نیازی به ارسال مدارک پشتیبان المثنی نیست.​​ 

تعیین سطح مراقبت DHCS​​ 

لطفاً توجه داشته باشید: اگر علاقه‌مند به درخواست همزمان مجوز و گواهینامه هستید، می‌توانید برای تکمیل این درخواست در پورتال صدور مجوز و گواهینامه DHCS راهنمایی شوید.​​ 

اگر تصمیم دارید از پورتال صدور مجوز و گواهینامه استفاده نکنید و به جای آن از طریق ایمیل ارسال کنید، باید تمام فرم‌های مربوطه را با هم تکمیل و ارسال کنید. برای درخواست‌های اولیه، این شامل DHCS 6002، DHCS 6040، DHCS 4022 و DHCS 4030، در صورت لزوم، می‌شود.​​  

همه درخواست‌ها باید به عنوان بخشی از یک بسته درخواست ارائه شوند. نیازی به ارائه مدارک پشتیبان المثنی نیست.​​  

ارسال همزمان درخواست‌های اولیه و درخواست‌های سطح مراقبت، بررسی به موقع و هماهنگ درخواست مجوز و سطح مراقبت شما را تضمین می‌کند.​​ 

فرم های تکمیلی​​ 

Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment (DHCS 4026)​​ 
اطلاعات کارکنان و پزشکان مراقبت های بهداشتی (HCP) (DHCS 5050)​​ 
گزارش غربالگری سلامت (DHCS 5077)​​ 
اطلاعات مدیر برنامه (DHCS 5082)​​ 
Administrative Organization – Corporation, Nonprofit Corporation Limited Liability Company, General Partnership or Limited Partnership (DHCS 5083)​​ 
Administrative Organization – Public Agency or Sole Proprietor (DHCS 5084)​​ 
مسئولیت اداری (DHCS 5085)​​ 
برنامه خدمات بهبودی و درمان (DHCS 5086)​​ 
پرسشنامه سلامت مشتری و سوالات غربالگری اولیه (DHCS 5103)​​ 
Cuestionario de Salud y Preguntas Iniciales de Evaluación del Cliente (DHCS 5103 SP)​​ 
پرسشنامه سلامت کارکنان (DHCS 5105)​​ 
قدردانی خدمات پزشکی اتفاقی پزشک مراقبت های بهداشتی (DHCS 5256)​​ 

فرم های متفرقه​​ 

هزینه ها​​