ارائه دهندگان CMF که در محدوده فعالیت خود عمل می کنند، ملزم به ثبت نام در برنامه Medi-Cal Fee-For-Service از طریق PAVE (برنامه ارائه دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت نام) به عنوان افراد، ارائه دهندگان گروه یا ارائه دهندگان ارائه دهنده هستند و به آنها اختصاص داده می شود. همان نوع ارائه دهنده پروتز، همانطور که در قانون مقررات کالیفرنیا (CCR)، عنوان 22، بخش 51103 تعریف شده است.​​ 

مطابق با کد رفاه و مؤسسات (کد W & I) بخش 14043.75 (b)، DHCS برای ارائه دهندگان CMF که برای ثبت نام در برنامه Medi-Cal درخواست می کنند، برنامه کاربردی و الزامات ثبت نام خاصی را ایجاد کرد تا خدمات تحت پوششی که به ذینفعان Medi-Cal ارائه می کنند بازپرداخت شود. لطفاً برای اطلاعات بیشتر به بولتنی با عنوان « شرایط و روش‌های ثبت نام Medi-Cal برای متخصصان ماستکتومی معتبر » مراجعه کنید.​​ 

گواهینامه​​ 

قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا هیئت آمریکایی برای صدور گواهینامه در ارتز و پروتز را بررسی کنید تا مطمئن شوید که الزامات گواهی را برآورده می کنید. برای ثبت نام به‌عنوان ارائه‌دهنده CMF در Fee-For-Service Medi-Cal، همه متخصصان ماستکتومی باید در حال حاضر دارای گواهینامه آمریکایی برای صدور گواهینامه در ارتز، پروتز و پدورتیک یا هیئت گواهینامه/اعتبار باشند.​​ 

مدارک مورد نیاز​​ 

مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را در صورت لزوم جمع آوری کرده و به درخواست تکمیل شده پیوست کنید. لطفا از خوانا بودن اسناد پیوست اطمینان حاصل فرمایید.​​ 

1. صدور گواهینامه به عنوان یک متخصص ماستکتومی از هیئت آمریکایی برای صدور گواهینامه در ارتز، پروتز و پدورتیک یا هیئت گواهینامه / اعتبار.​​ 
2. گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و دارای اختیارات قانونی برای الزام متقاضی یا ارائه دهنده است. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائه‌دهنده شرکتی است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائه‌دهنده امضا شود، لطفاً نسخه‌ای از بخش آیین‌نامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص می‌کند.​​ 
3. تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات دهندگان فردی (ITIN)، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائه‌دهنده درخواست باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً به IRS مراجعه کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.​​ 
4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
6. Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site “Sales & Use Tax” link.​​ 
7. قرارداد مشارکت کاملاً اجرا شده ، اگر تجارت شما مشارکتی است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:​​ 
   • الف) برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک؛ یا​​ 
   • ب) برای شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند و فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.​​ 
   • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
8. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
9. گواهی از​​  بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع یا دفتری) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.​​ 
10. گواهی بیمه مسئولیت حرفه ای به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تایید قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ اجرا و حدود پوشش باشد. توجه: نام ارائه دهنده همانطور که در گواهی فیتر ماستکتومی درج شده است باید در تایید بیمه مسئولیت حرفه ای نیز قید شود.​​ 
11. اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.​​ 
12. قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و نشانی مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.​​ 
13. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
    ​​ 

تشکیل می دهد​​ 

همه متقاضیان CMF که برای ثبت نام در برنامه Medi-Cal درخواست بررسی می کنند باید درخواست خود را از طریق PAVE تکمیل و ارسال کنند.​​ 

تذکر به ارائه دهندگان ارتوتیست و پروتز مجاز بورد​​ 

پروتزهای مجاز که در برنامه Medi-Cal ثبت نام کرده‌اند، ممکن است در حال حاضر خدمات CMF را به ذینفعان واجد شرایط پرداخت هزینه ارائه دهند و برای تاریخ‌های خدمات در تاریخ ثبت‌نام یا پس از آن، صورتحساب DHCS را دریافت کنند.​​ 

ارتوتیست های معتبر که در برنامه Medi-Cal ثبت نام کرده اند و به عنوان یک متخصص ماستکتومی گواهی هیئت مدیره دریافت کرده اند و مایل به ارائه این خدمات هستند، می توانند یک درخواست تغییر تکمیلی کامل از طریق PAVE برای گزارش گواهینامه جدید خود ارسال کنند و باید یک کپی از ماستکتومی معتبر خود را ضمیمه کنند. گواهینامه فیتر.​​ 

CMFهایی که در برنامه Medi-Cal ثبت نام کرده‌اند و در آینده دارای گواهی هیئت مدیره در ارتز یا پروتز می‌شوند و مایل به ارائه این خدمات هستند، می‌توانند درخواست تغییر تکمیلی کامل را از طریق PAVE ارسال کنند تا گواهینامه جدید را گزارش کنند و یک کپی را ضمیمه کنند. از آن​​