اطلاعات کاربردی آزمایشگاه بالینی
آزمایشگاه‌های بالینی موظفند درخواست خود را از طریق PAVE (درخواست ارائه‌دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت‌نام) ارسال کنند.
صدور مجوز و گواهینامه
قبل از درخواست برای Medi-Cal، باید مجوز یا ثبت نام آزمایشگاه بالینی کالیفرنیا را برای ضمیمه شدن به اصلاحیه بهبود آزمایشگاه بالینی (CLIA)خود دریافت کرده باشید. برای تأیید اینکه تمام الزامات صدور مجوز را برآورده می‌کنید، با اداره بهداشت عمومی کالیفرنیا، شعبه خدمات میدانی آزمایشگاه، با شماره (510) 620-3800 تماس بگیرید.
هزینه درخواست
از ژانویه 1، 2013، متقاضیانی که درخواست ثبت نام به عنوان ارائه دهنده آزمایشگاه بالینی را دارند، هنگام ارسال درخواست خود، مشمول پرداخت هزینه درخواست هستند. الزامات هزینه درخواست Medi-Cal برای رعایت 42 قانون مقررات فدرال، بخش 455.460،مقررات بولتن ارائه دهندگان خدمات، اطلاعات خاصی در مورد این الزام ارائه می‌دهد. برای اطلاعات مربوط به هزینه درخواست فعلی، لطفاً به سند/صفحه هزینه درخواست فعلی مراجعه کنید.
مدارک مورد نیاز
-
گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و صلاحیت دارد که متقاضی یا ارائه دهنده را به طور قانونی ملزم کند. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائه‌دهنده شرکتی است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائه‌دهنده امضا شود، لطفاً نسخه‌ای از بخش آیین‌نامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص می‌کند.
-
تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات‌دهنده شخصی (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند فعلی تولید شده توسط اداره درآمد داخلی (IRS). تنها مدارک قابل قبول شامل نامه ۱۴۷-C تهیه شده توسط IRS، فرم ۹۴۱ تهیه شده توسط IRS (اظهارنامه مالیاتی فدرال فصلی کارفرما)، فرم ۸۱۰۹-C تهیه شده توسط IRS (کوپن سپرده) یا فرم SS-4 تهیه شده توسط IRS (فقط اطلاعیه تأیید رسمی تخصیص FEIN/ITIN) است. توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائه‌دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام موجود در سند تهیه‌شده توسط اداره مالیات (IRS) مطابقت داشته باشد؛ و متقاضی/ارائه‌دهنده خدمات باید مالک یا مسئول نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با اداره مالیات (IRS) تماس بگیرید یا با شماره (800) 829-4933 با آنها تماس بگیرید.
-
گواهی اصلاحیه بهبود آزمایشگاه بالینی (CLIA) (تمام صفحات) ، متناسب با سطح آزمایش انجام شده. برای اطلاعات بیشتر، به مراکز خدمات مدیکر و مدیکید مراجعه کنید.
-
توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در برنامه، گواهی CLIA و مجوز/ثبت آزمایشگاه بالینی دولتی باید دقیقاً مطابقت داشته باشد. اگر در بیمارستانی خدمات ارائه می دهید و از CLIA بیمارستان استفاده می کنید، تأییدیه کتبی بیمارستان مبنی بر اینکه مجاز به استفاده از CLIA بیمارستان هستید را وارد کنید.
-
-
مجوز/ثبت آزمایشگاه بالینی کالیفرنیا ، یا تأیید معافیت از مجوز/ثبت. برای اطلاع از فرم‌های مورد نیاز برای ارسال، با دفتر خدمات میدانی آزمایشگاه به شماره (510) 620-3800 تماس بگیرید و سپس این فرم‌ها را دانلود کنید. توجه: نام و آدرس محل کار متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست، گواهی CLIA و مجوز/ثبت نام (یا معافیت) آزمایشگاه بالینی ایالتی باید دقیقاً مطابقت داشته باشند.
-
مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیت‌های تجاری در آن انجام می‌شود. توجه: نام و آدرس محل کسب متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس محل کسب در تمام مجوزها و پروانه‌های محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/پروانه کسب و کار لازم نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارائه دهید که نشان دهد کسب و کار شما نیازی به مجوز یا پروانه ندارد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با دفتر صدور مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا به انجمن شهرستان‌های ایالت کالیفرنیا مراجعه کنید، روی پیوند «شهرستان‌های کالیفرنیا» کلیک کنید و «وب‌سایت‌های شهرستان» را انتخاب کنید.
-
بیانیه نام تجاری فرضی ثبت شده/مهر شده (FBNS) ، صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از یک نام تجاری فرضی استفاده شود و نام تجاری با نام قانونی ذکر شده در درخواست شما متفاوت باشد. برای مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت که در وزارت امور خارجه ثبت شده است، نیاز به FBNS دارد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست، کلیه مجوزها/پروانه‌های تجاری محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس شهرستان مربوطه که نام‌های تجاری جعلی در آن ثبت می‌شوند، لطفاً به انجمن شهرستان‌های ایالت کالیفرنیا مراجعه کنید، روی پیوند «شهرستان‌های کالیفرنیا» کلیک کنید و «وب‌سایت‌های شهرستان» را انتخاب کنید.
-
مجوز فروشنده صادر شده توسط هیئت برابری ایالت کالیفرنیا، در صورت وجود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید با نام و آدرس تجاری مندرج در مجوز فروشنده مطابقت داشته باشد. برای اطلاعات بیشتر، به هیئت برابری مراجعه کنید یا با شماره (916) 445-6362 تماس بگیرید.
-
قرارداد مشارکت کاملاً اجرا شده ، اگر تجارت شما مشارکتی است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:
-
الف) برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک؛ یا
-
ب) برای شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
-
برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت مشارکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به پورتال تجاری وزیر امور خارجه کالیفرنیا مراجعه کرده و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
-
-
اگر کسب و کار شما یک شرکت سهامی است، می‌توانید با پیوست کردن یک کپی از اساسنامه ثبت شده توسط وزیر امور خارجه و فهرستی از نام و عناوین مدیران و مسئولان، به همراه درصد مالکیت و سهم کنترلی هر یک، از تأخیر در پردازش جلوگیری کنید. برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به بخش « وزارت امور خارجه کالیفرنیا» مراجعه کرده و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
-
گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
-
گواهی بیمه مسئولیت حرفه ای به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تایید قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ اجرا و حدود پوشش باشد. توجه: نام ارائه دهنده، همانطور که در مجوز آزمایشگاه بالینی کالیفرنیا آمده است، باید در تأیید بیمه مسئولیت حرفه ای نیز نشان داده شود.
-
اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
-
قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و نشانی مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
-
مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.
پورتال PAVE
به پورتال PAVE بروید.