روش نرخ‌گذاری خدمات آزمایشگاهی بالینی
به‌روزرسانی سپتامبر ۲۰۲۶:
بررسی نرخ سه ساله 2026
وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) بررسی سه‌ساله نرخ‌های سال 2026 را مطابق با بخش 14105.22 قانون رفاه و مؤسسات کالیفرنیا تکمیل کرده است.
در تاریخ سپتامبر 15 ، 2026 ، DHCS فرم SPA 26-0019 را به مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) ارسال کرد. پس از تأیید CMS، نرخ‌های به‌روز شده به صورت عطف به ماسبق برای تاریخ‌های ارائه خدمات در تاریخ 1 ، 2026 جولای یا پس از آن اعمال خواهند شد. کدهای رویه با نرخ‌های تعدیل‌شده مطابق با SPA 26-0019 در حال بررسی در زیر فهرست شده‌اند. نرخ‌های جدید به صورت عطف به ماسبق از تاریخ 1 و 2026 جولای اعمال خواهند شد.
| کد رویه | شرح | نرخ مدی-کال عطف به ماسبق تااول جولای ۲۰۲۶ |
|---|---|---|
| 80158 | سنجش دارویی سیکلوسپورین | $ 12.64 |
| 80177 | داروی تجویزی لوتیراستام | $ 9.59 |
| 81329 | آنالیز حذف/داس ژن SMN1 | $ 103.37 |
| 82024 | سنجش ACTH | $ 27.03 |
| 82465 | سنجش کلسترول خون/سرم | $ 3.05 |
| 82610 | سیستاتین سی | $ 12.96 |
| 82785 | سنجش IGE | $ 11.52 |
| 83036 | هموگلوبین گلیکوزیله A1C | $ 6.80 |
| 83498 | هیدروکسی پروژسترون ۱۷-دی آسی | $ 22.87 |
| 83521 | زنجیرهای سبک IG هر کدام رایگان | $ 15.30 |
| 84146 | سنجش پرولاکتین | $ 16.51 |
| 84270 | سنجش گلوبول هورمون جنسی | 15.21 دلار |
| 84305 | سنجش سوماتومدین | $ 14.88 |
| 84402 | سنجش تستوسترون آزاد | $ 17.83 |
| 84425 | سنجش ویتامین B-1 | $ 17.16 |
| 84445 | سنجش گلوبولین TSI | $ 38.13 |
| 84446 | سنجش ویتامین E | $ 9.93 |
| 84481 | سنجش رایگان (FT-3) | $ 11.86 |
| 84590 | سنجش ویتامین A | $ 9.98 |
| 84630 | سنجش روی | $ 8.34 |
| 84681 | سنجش پپتید C | $ 15.14 |
| 86038 | آنتی‌بادی‌های ضد هسته‌ای | $ 9.08 |
| 86235 | آنتی‌بادی آنتی‌ژن هسته‌ای | $ 12.55 |
| 86334 | سرم ایمونوفیکس ای-فورسیس | $ 15.64 |
| 86355 | تعداد کل سلول‌های B | $ 26.41 |
| 86592 | تست سیفلیس غیر TREP QUAL | $ 2.99 |
| 86645 | آنتی بادی CMV IGM | $ 13.44 |
| 86664 | آنتی‌ژن هسته‌ای اپستین-بار | $ 10.70 |
| 86665 | کپسید اپستین-بار VCA | $ 12.70 |
| 86695 | آزمایش هرپس سیمپلکس نوع ۱ | $ 9.23 |
| 86696 | آزمایش هرپس سیمپلکس نوع ۲ | $ 15.33 |
| 86702 | آنتی‌بادی HIV-2 | $ 10.41 |
| 86762 | آنتی‌بادی سرخجه | $ 10.07 |
| 86765 | آنتی‌بادی روبلا | $ 10.18 |
| 87633 | اهداف ویروس RESP 12-25 | $ 291.75 |
| 87661 | تقویت کننده تریکوموناس واژینالیس | $ 26.23 |
| 87798 | عامل شناسایی NOS DNA AMP | $ 25.24 |
به‌روزرسانی مه ۲۰۲۶:
به‌روزرسانی‌های نرخ گزارش‌های آزمایشگاهی بالینی ۲۰۲۶
به‌روزرسانی‌های نرخ زیر در حال حاضر در نتیجه‌ی به‌روزرسانی‌های نرخ‌های بررسی آزمایشگاه‌های بالینی و گزارش‌های ضمنی سال ۲۰۲۶ که از اول ژوئیه ۲۰۲۶ لازم‌الاجرا هستند، در حال اجرا می‌باشند.
| کد رویه | شرح | جولای 1, 2026 امتیاز دهید |
|---|---|---|
| 0134U | هرد پن، کالیفرنیا، ام‌آر‌ان‌ای، پی‌ان‌ال ۱۸ نسل | $ 748.39 |
| 0211U | ONC PAN-TUM DNA&RNA GNRJ SEQ | $ 8,455.00 |
| 0340U | ONC PAN CA ALYS MRD PLASMA | $ 3,590.00 |
| 0345U | PSYC GENOM ALYS PNL 15 GEN | $ 1,336.09 |
| 0356U | ONC OROP/ANAL 17 DNA DDPCR | $ 1,800.00 |
| 0402U | NFCT AGT STI چند آمپر PRB TQ | $ 142.63 |
| 0421U | ONC CLRCT SCR SGL AMP 8 RNA | $ 508.87 |
| 0445U | ABETA42 & PTAU181 ECLIA CSF | $ 260.50 |
| 0455U | NFCT AGT STI MULT AMP PRB UR | $ 142.63 |
| 0459U | ABETA42 & TTAU ECLIA CSF | $ 260.50 |
| 0464U | ONC CLRCT SCR QRTSA DNA MRK | $ 591.92 |
| 0485U | ONC SOL TUM CFDNA&RNA NGS GM | $ 3,649.48 |
| 0487U | ONC SOL TUM CFCDNA TGSAP 84 | $ 2,919.60 |
| 0514U | GI IBD IA QUAN DETER ADL LVL | $ 38.57 |
| 0515U | GI IBD IA QUAN DETER IFX LVL | $ 38.57 |
| 0523U | ONC SOLTUM DNA NGS SNV 22GEN | $ 1,352.09 |
| 0528U | LRT IAD 18BCT/8VIR&7ARG RNA | $ 634.84 |
| 0540U | TRNSPLJ MED QUAN DD-CFDNA | $ 2,753.25 |
| 0543U | ONC SOL TUM NGS DNA 517 GENS | $ 2,989.55 |
| 0563U | NFCT DS PTHGN-SNA 11VIR&4BCT | $ 416.78 |
| 0564U | NFCT DS PTHGN-SNA 10VIR&4BCT | $ 416.78 |
| 0580U | BRBDRFERI ANTB DETC 24RPRTN | $ 17.21 |
| 0588U | NFCT DS BCT/VIR 32GENES mRNA | $ 760.00 |
| 0595U | NFCT DS TFP VCTRBRN و زئونوتیک | $ 262.99 |
| 81425 | آنالیز توالی ژنوم | $ 5,031.20 |
| 81426 | آنالیز توالی ژنوم | $ 2,709.95 |
| 81427 | ارزیابی مجدد ژنوم | $ 2,337.65 |
| 82233 | بتا آمیلوئید ۱-۴۰ (ABETA 40) | $ 128.92 |
| 82234 | بتا آمیلوئید ۱-۴۲ (ABETA ۴۲) | $ 128.92 |
| 84393 | EA فسفریله شده TAU | $ 128.92 |
| 84394 | کل TAU | $ 128.92 |
| 86581 | STRPTCS PNEUM ANTB SEROT IA | $ 92.03 |
| 87183 | ژن مقاوم به کارباپنم STD SC | $ 35.09 |
| 87494 | چلمی ترچ و نیسرا گونور مالت | $ 70.18 |
| 87627 | JT SPC PTHGN و RX RSIST G26+ | $ 679.77 |
| 87812 | SARSCOV2 و INF نوع A و B با اپتیک | $ 74.48 |
| G0567 | غربالگری تشخیص هپاتیت C | $ 35.09 |
به‌روزرسانی اوت ۲۰۲۵:
مجموعه داده‌های سال تقویمی ۲۰۲۴ آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی
مهلت ارسال داده‌های آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی تا ماه آگوست 31 ، 2025 تمدید شده است. عدم ارائه اطلاعات مورد نیاز ظرف 30 روز کاری از زمان درخواست شده توسط DHCS ممکن است منجر به تعلیق از برنامه Medi-Cal مطابق با بخش 14105.22(a)(5)(G) از WIC شود.
به‌روزرسانی ژوئیه ۲۰۲۵:
مجموعه داده‌های سال تقویمی ۲۰۲۴ آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی
مهلت ارسال داده‌های خدمات آزمایشگاهی بالینی تا ماه ژوئیه 31 ، 2025 تمدید شد.
به‌روزرسانی آوریل 2025:
وبینارهای ارائه دهنده خدمات جمع آوری داده آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی سال تقویمی 2024
DHCS میزبان دو وبینار اطلاعاتی است که به ارائه‌دهندگان در تکمیل فرم‌های ارسال اطلاعات آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی سال 2024 کمک می‌کند، که موعد مقرر در 30 ژوئن 2025 است.
تاریخ و زمان برگزاری دو وبینار به شرح زیر است:
- سه شنبه، 29 آوریل 2025، ساعت 13:00 PST
- چهارشنبه، 28 مه 2025، ساعت 3:00 بعد از ظهر PST
اگر علاقه مند به شرکت در وبینارهای ارائه دهنده ما هستید، لطفاً به ما ایمیل بزنید labcomments@dhcs.ca.gov.
به‌روزرسانی فوریه ۲۰۲۵:
مجموعه داده های آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی سال 2024 تقویم
به عنوان اولین گام در تدوین نرخ‌های بازپرداخت آزمایشگاه در ماه جولای 1، 2026، برخی از ارائه دهندگان خدمات ملزم به ارائه نرخ پرداخت کننده شخص ثالث و داده‌های مربوط به میزان استفاده از خدمات برای سال تقویمی 2024 هستند. اطلاعات ارسالی باید تا تاریخ 2 و 3 ژوئن به وزارت خدمات درمانی (DHCS) ارسال 30 2025شود. فهرست‌های ارائه شده در زیر، کدهای رویه‌های مشمول گزارش و ارائه‌دهندگان خدمات را بر اساس شماره شناسه ملی ارائه‌دهنده خدمات (NPI) که برای ارسال داده‌ها لازم است، مشخص می‌کنند:
لطفاً فرم 6015 DHCS را در زیر برای گواهی، دستورالعمل ها و فرم ارسال ببینید:
لطفاً گواهی تکمیل‌شده، فرم‌های ارسال، سوالات یا نظرات خود را به صندوق پستی آزمایشگاه بالینی DHCS ارسال کنید: labcomments@dhcs.ca.gov.
به روز رسانی مارس 2024:
وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) نرخ‌های آزمایشگاه بالینی را که در ژوئیه 1 ، 2023 اعمال می‌شود، مطابق با بخش 14105.22 کد مؤسسات و رفاه کالیفرنیا محاسبه کرده است.
در نوامبر 8 ، 2023 ، مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) SPA 23-0019 را تأیید کردند. کدهای روش با نرخ های تنظیم شده مطابق با SPA 23-0019 در زیر فهرست شده است. نرخ‌های جدید به‌طور عطف به ماسبق تا ژوئیه 1 ، 2023 اعمال می‌شوند.
| کد رویه | توضیحات کد | جولای 1, 2023 امتیاز دهید |
|---|---|---|
| 80307 | DRUG TEST PRSMV CHEM ANLYZR | $ 43.50 |
| 86480 | اندازه گیری ایمنی سلول های آزمایش سل | $ 43.39 |
| 87529 | پروب HSV DNA AMP | $ 24.56 |
| 80074 | پانل هپاتیت حاد | $ 34.86 |
| 87522 | هپاتیت C REVRS TRNSCRPJ | $ 31.51 |
| 87591 | N.GONORRHOEAE DNA AMP PROB | $ 25.36 |
| 87491 | پروب CHYLMD TRACH DNA AMP | $ 25.59 |
| 82306 | ویتامین D 25 هیدروکسی | $ 20.72 |
| 84154 | سنجش PSA رایگان | $ 12.87 |
| 88313 | گروه لکه های خاص 2 | $ 34.26 |
| 86147 | CARDIOLIPIN ANTIBODY EA IG | $ 17.82 |
| 86800 | آنتی بادی تیروگلوبولین، RIA | $ 11.14 |
| 83525 | سنجش انسولین | $ 8.00 |
| 86317 | ایمونواسی عامل عفونی | $ 10.49 |
| 84481 | سنجش رایگان (FT-3) | $ 11.93 |
| 86255 | صفحه نمایش آنتی بادی فلورسنت | $ 8.63 |
| 87086 | کشت ادرار/ تعداد کلونی | $ 5.65 |
| 87324 | CLOSTRIDIUM AG IA | $ 8.39 |
| 84436 | سنجش تیروکسین کل | $ 5.18 |
| 87177 | اسمیر تخمک و انگل | $ 7.18 |
| 86592 | تست سیفلیس غیر TREP QUAL | $ 3.18 |
| 87045 | FFEES CULTURE AEROBIC BACT | $ 7.85 |
| 87077 | CULTURE AEROBIC IDENTIFY | $ 6.65 |
| 87147 | ایمونولوژیک نوع فرهنگ | $ 3.63 |
| 86141 | C-REACTIVE PROTEIN HS | $ 11.06 |
| 80053 | *00 پانل متابولیک جامع | $ 9.19 |
| 87186 | میکروفون میکروفون حساس به میکروب | $ 7.51 |
به روز رسانی فوریه 2022:
جمع‌آوری داده‌های آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی سال تقویمی 2021
به عنوان اولین گام در توسعه نرخ بازپرداخت آزمایشگاهی ژوئیه 1 ، 2023 ، ارائه‌دهندگان خاصی ملزم به ارائه نرخ پرداخت‌کننده شخص ثالث و داده‌های استفاده برای سال تقویمی 2021 هستند. داده‌های ارسالی باید تا ژوئن 30 ، 2022 به وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) ارسال شود. فهرست‌های ارائه‌شده در زیر کدهای رویه مشمول گزارش‌دهی و ارائه‌دهندگان را با شماره شناسه ارائه‌دهنده ملی (NPI) که ملزم به ارسال داده‌ها هستند، مشخص می‌کند:
لطفاً برای دستورالعمل ها و فرم ارسال فرم DHCS 6015 را در زیر ببینید:
لطفاً فرم‌های تکمیل‌شده، سوالات یا نظرات خود را به صندوق پستی آزمایشگاه بالینی DHCS ارسال کنید: labcomments@dhcs.ca.gov
زمینه
طبق لایحه مجلس (AB) 1494 (کمیته بودجه)، DHCS موظف است:
یک روش جدید تعیین نرخ برای آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی بر اساس میانگین پایین‌ترین قیمت‌هایی که سایر پرداخت‌کنندگان شخص ثالث برای خدمات مشابه پرداخت می‌کنند، تدوین کند.
از تاریخ 1 جولای 2015 ، روش جدید نرخ‌گذاری تحت SPA 15-015 مصوب اجرا می‌شود.
اجرای کاهش 10 درصدی پرداخت، به استثنای خدمات تحت برنامه تنظیم خانواده، دسترسی، مراقبت و درمان (FPACT) و خدمات سرپایی بیمارستان، از جولای 1 ، 2012 تا ژوئن 30 ، 2015 ، برای آزمایشگاه بالینی و خدمات آزمایشگاهی تا زمانی که روش جدید تعیین نرخ توسط مراکز خدمات مدیکید و مدیکر (CMS) تأیید شود.
کاهش 10 درصدی پرداخت تحت SPA 12-028 مصوب اجرا می‌شود.
طبق قانون، کاهش پرداخت AB 97 در روش پرداخت جدید نیز اعمال می‌شود.
فرآیند جمع آوری داده ها
DHCS برای توسعه ابزار جمع‌آوری داده‌ها برای توسعه روش‌شناسی جدید و تعیین نرخ‌های جدید تحت آن روش، یک فرآیند سهامداران قابل توجهی را انجام داد.
از سال ۲۰۱۲، DHCS جلساتی را با ذینفعان آزمایشگاه بالینی برگزار کرد تا یک روش جمع‌آوری داده ایجاد کند که از نظر عملیاتی امکان‌پذیر و با هدف قانون سازگار باشد.
DHCS داده‌های مربوط به نرخ و میزان استفاده از پرداخت‌کننده شخص ثالث را از ارائه‌دهندگان درخواست کرد و استفاده از داده‌ها را به کدهایی محدود کرد که بر اساس داده‌های مربوط به مطالبات پرداخت‌شده Medi-Cal سال قبل، یکی از دو آستانه زیر را برآورده می‌کردند:
- حجم مطالبات پرداختی Medi-Cal برابر یا بیشتر از 1000
- کل مبلغ پرداختی Medi-Cal برابر یا بیشتر از ۵۰۰۰۰۰ دلار باشد
آستانه انتخاب ارائه دهندگان مورد نیاز برای ارسال داده های استفاده عبارتند از:
- حجم مطالبات پرداختی Medi-Cal برابر یا بیشتر از 5000
- مجموع مبلغ پرداختی Medi-Cal برابر یا بیشتر از 100000 دلار است
روش‌شناسی نرخ‌گذاری
بازپرداخت برای خدمات آزمایشگاهی بالینی یا آزمایشگاهی نباید از کمترین موارد زیر تجاوز کند:
مبلغ صورتحساب،
هزینه برای عموم مردم
نرخ جاری در جدول هزینه‌های Medi-Cal برای سال مالی جاری ایالت، که کمترین میزان از موارد زیر خواهد بود:
نرخ جاری در جدول هزینه‌های Medi-Cal از تاریخ 30 ژوئن سال مالی ایالتی قبل؛ یا
100 درصد از کمترین حداکثر مبلغ مجاز تعیین شده توسط جدول هزینه‌های آزمایشگاه بالینی مدیکر فدرال و جدول هزینه‌های پزشک مدیکر که از اول ژانویه سال مالی ایالتی قبل برای همان خدمات یا خدمات مشابه لازم‌الاجرا است.
۴. از ابتدای ماه ژوئیه 1، 2023، و هر سه سال پس از آن، میانگین وزنی کمترین مبلغی که پرداخت‌کنندگان شخص ثالث برای خدمات یکسان یا مشابه پرداخت می‌کنند، اما نه کمتر از ۷۰ درصد از نرخ آزمایشگاه بالینی مدیکر و نرخ پزشک مدیکر که از اول ژانویه سال مالی ایالتی قبلی برای خدمات یکسان یا مشابه اعمال می‌شود.
هر سه سال یکبار، DHCS از داده‌های جمع‌آوری‌شده برای تعیین نرخ بازپرداخت آزمایشگاه بالینی استفاده می‌کند. مراحل زیر برای تعیین میانگین کمترین نرخ انجام می‌شود.
- DHCS میانگین وزنی کمترین مبلغی را که پرداخت کنندگان دیگر برای خدمات آزمایشگاهی یا آزمایشگاهی بالینی مشابه یا مشابه پرداخت می کنند، بر اساس داده های جمع آوری شده از ارائه دهندگان محاسبه می کند.
- به منظور پرداختن به احتمال وجود نقاط پرت در داده‌های پرداخت‌کننده شخص ثالث، برای کدهایی با میانگین موزون نرخ‌های بازار بیش از 30 درصد کمتر از نرخ فعلی مدیکر، DHCS یک backstop را اجرا کرد تا نرخ را کمتر از 70 درصد Medicare تعیین کند. .
- این روش به‌طور جداگانه برای هر کدی که الزامات آستانه را برآورده می‌کند، اعمال می‌شود، به استثنای کدهایی که داده‌های نرخ و/یا استفاده شخص ثالث برای آن‌ها ارسال نشده است، یا اگر خدمات تحت آن کد خاتمه یافته یا دیگر مزیت Medi-Cal نیست.
برای اطمینان از اینکه الزامات مفاد قانون همچنان رعایت می‌شوند، DHCS از سال ۲۰۱۹ هر سه سال یکبار، داده‌های مربوط به نرخ پرداخت‌کننده شخص ثالث و میزان استفاده از خدمات را از آزمایشگاه بالینی یا ارائه‌دهندگان خدمات آزمایشگاهی جمع‌آوری خواهد کرد. از اول جولای 1 ، 2020 و پس از آن هر سه سال یکبار، نرخ‌ها باید بر اساس داده‌های سال قبل محاسبه شوند و کاربرد این روش محدود به کدهایی خواهد بود که هر یک از دو آستانه را برآورده می‌کنند. DHCS به نظارت بر آستانه‌ها و روش‌شناسی ادامه خواهد داد و در صورت لزوم، تغییراتی را برای رعایت قانون، الزامات دسترسی و در نظر گرفتن سایر مسائل عملیاتی یا برنامه‌ای اعمال خواهد کرد.
با DHCS تماس بگیرید
سوالات یا نظرات خود را می‌توانید به صندوق ایمیل آزمایشگاه بالینی DHCS ارسال کنید: labcomments@dhcs.ca.gov.