خانه ارائه دهندگان و شرکا اطلاعات درخواست دندانپزشکی​​ 

اطلاعات برنامه دندانپزشکی​​ 

Dental providers may apply for enrollment in the Medi-Cal Fee-For-Service program as individuals, group providers, rendering providers, ordering/referring/prescribing providers, or crossover-only providers by submitting an electronic application through the Provider Application for Validation and Enrollment (PAVE) online enrollment portal, along with all supporting documentation. For more information, please see the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for the Enrollment of Medi-Cal Dental Providers.”​​ 

DHCS از اکتبر 31 ، 2022 دیگر درخواست کاغذی را از ارائه دهندگان دندانپزشکی نمی پذیرد.​​ 

ارائه دهندگان دندانپزشکی شامل دندانپزشکان دارای مجوز، بهداشت دندانپزشکی ثبت شده، بهداشتکاران دندانپزشکی ثبت شده در عمل جایگزین، و بهداشتکاران دندانپزشکی ثبت شده در عملکردهای گسترده هستند. با این حال، دستیاران دندانپزشکی، دستیاران دندانپزشکی ثبت شده، یا دستیاران دندانپزشکی ثبت شده در کارکردهای گسترده مجاز به ثبت نام در Medi-Cal یا صدور صورت حساب مستقیم نیستند.​​ 

منابع ارائه دهنده دندانپزشکی برای PAVE​​ 

الزامات درخواست برای ارائه دهندگان دندانپزشکی​​ 

همه متقاضیان دندانپزشکی که درخواست ثبت نام، تغییر در ثبت نام، یا ادامه ثبت نام در برنامه Medi-Cal Fee-For-Service را دارند، باید یک فرم الکترونیکی را از طریق سیستم آنلاین PAVE، که در وب سایت PAVE موجود است، ارسال کنند.​​ 

واجد شرایط بودن ارائه دهنده موقت ترجیحی​​ 

دندانپزشکان دارای مجوز ممکن است برای ثبت نام در برنامه Medi-Cal به عنوان یک ارائه دهنده موقت ترجیحی، درخواست کنند، مستندات و تأییدیه ای برای آنها ارائه کنند. وضعیت ارائه دهنده موقت ترجیحی مهلت پاسخ DHCS را از 180 روز به 150 روز کوتاه می کند. با این حال، تمام الزامات برنامه هنوز باید برآورده شود. اگر تمام عبارات زیر درست باشد، وضعیت ترجیحی ممکن است برآورده شود:​​ 

  • متقاضی دارای مجوز فعلی به عنوان دندانپزشک است که توسط هیئت دندانپزشکی کالیفرنیا صادر شده است، که ابطال نشده است، خواه اقامت داشته باشد یا نه، به حالت تعلیق در آمده باشد، به صورت آزمایشی قرار گرفته باشد یا مشروط به سایر محدودیت ها باشد.​​ 
  • متقاضی در حال حاضر به عنوان یک ارائه دهنده دندانپزشکی توسط یک طرح خدمات مراقبت های بهداشتی با مجوز تحت قانون برنامه خدمات مراقبت های بهداشتی ناکس کین در سال 1975 ثبت نام کرده است.​​ 
  • متقاضی هرگز از طریق برنامه کالیفرنیا Medicaid Medi-Cal Dental امتیازات خود را لغو و/یا تعلیق نکرده است. و​​ 
  • متقاضی هیچ گونه ورودی نامطلوبی در بانک داده های یکپارچگی و حفاظت از مراقبت های بهداشتی/بانک داده پزشک ملی (HIPDB/NPDB) ندارد.​​ 

ثبت نام دانشگاه​​ 

ارائه دهندگان دانشگاه، دانشکده های دندانپزشکی دانشگاه معتبر هستند. این ارائه دهندگان باید در فرم درخواست الکترونیکی نشان دهند که به عنوان ارائه دهنده دانشگاه درخواست می دهند و مجوز(های) هیئت علمی یا نامه ای از دانشگاه مبنی بر انتصاب مدیر(های) دندانپزشکی را آپلود کنند.​​ 

ارائه ثبت نام پزشک​​ 

پزشکانی که به گروه‌های ارائه‌دهنده دندانپزشکی خدمات ارائه می‌کنند، باید یک فرم الکترونیکی درخواستی را به عنوان ارائه‌دهنده رندر ارائه دهند که آنها را به گروه ارائه‌دهنده دندان‌پزشکی مرتبط می‌کند و باید یک مجوز معتبر پزشک/جراح و همچنین مجوز بیهوشی عمومی پزشکی معتبر را ضمیمه کنند.​​ 

ثبت نام های تخصصی​​ 

  • ثبت نام ارائه دهنده دندانپزشکی مبتنی بر تسهیلات​​ 

A “facility-based provider” is defined as a natural person or professional corporation enrolled as a provider who renders services to Medi-Cal beneficiaries exclusively in one or more licensed health facilities or health-related facilities. Details on the requirements and procedures for this type of enrollment are outlined in the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for Enrollment as a “Facility-Based Provider“.” Facility-based providers must indicate within the e-Form application that they are applying for enrollment as a facility-based provider and submit the attestation letters outlined in the aforementioned provider bulletin.​​ 

  • ثبت نام ارائه دهنده دندانپزشکی مبتنی بر مدرسه​​ 

ارائه دهندگان مستقر در مدرسه خدماتی را به دانش آموزان ابتدایی، راهنمایی یا دبیرستان در محوطه مدرسه ارائه می دهند. این ارائه دهندگان باید با استفاده از آدرس مدرسه به عنوان آدرس خدمات خود ثبت نام کنند، در برنامه e-Form نشان دهند که به عنوان یک ارائه دهنده مبتنی بر مدرسه درخواست می دهند و یک قرارداد امضا شده بین مدرسه و ارائه دهنده را آپلود کنند.​​ 

  • ثبت نام کلینیک سیار دندانپزشکی​​ 

کلینیک های سیار موظفند نشان دهند که برای ثبت نام به عنوان یک کلینیک سیار دندانپزشکی در برنامه e-Form درخواست می دهند. این ارائه دهندگان همچنین ملزم به انجام موارد زیر هستند:​​ 

  • شماره مجوز کلینیک دندانپزشکی سیار آنها را که توسط هیئت دندانپزشکی کالیفرنیا صادر شده است وارد کنید و یک نسخه خوانا را پیوست کنید.​​ 
  • طبق قانون، ثبت نام DMV وسیله نقلیه خود را ضمیمه کنید. و​​ 
  • طبق قانون، بیمه خودروی خود را ضمیمه کنید.​​ 
  • بهداشت دندانپزشکی ثبت شده در یک مطب جایگزین​​ 

بهداشت‌کاران ثبت‌شده دندانپزشکی در مطب دیگری که در آن مطب بیماران را می‌بینند، ملزم به رعایت الزامات محل کسب و کار بر اساس آیین‌نامه مقررات کالیفرنیا، عنوان 22، بخش 51000.60 هستند.​​  

از طرف دیگر، بهداشت‌کاران دندانپزشکی ثبت‌شده در بخش‌های 1925 و 1926 که خدمات را صرفاً در مراکز مسکونی، محل سکونت افراد محدود به خانه، خانه‌های گروهی، مراکز بهداشتی دارای مجوز، یا در مواردی که توسط کد کسب‌وکار و حرفه (B&P)، بخش‌های 1925 و 1926 مجاز شده است، ارائه می‌کنند، ملزم به برآورده کردن الزامات مشخص شده برای خدمات تجاری مجدد به بیماران نیستند. این ارائه‌دهندگان ممکن است با استفاده از آدرس محل اداری به‌عنوان آدرس خدمات خود ثبت‌نام کنند و می‌توانند با ارائه گواهی ارائه‌شده در بولتن ارائه‌دهنده زیر، برای معافیت‌ها برای برخی از الزامات کسب‌وکار مشخص شده درخواست دهند.​​  

In addition, registered dental hygienists in alternative practice are permitted the use of a cellular telephone as the primary business phone. Details on the requirements and procedures for this type of enrollment are outlined in the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for the Enrollment of Medi-Cal Dental Providers.”​​ 

صدور مجوز​​ 

Prior to applying to Medi-Cal, first check the Dental Board to ensure you meet all of the licensing requirements shown under the tab, “Licensees”.​​ 

مدارک مورد نیاز​​ 

  1. مجوز دندانپزشکی فعلی کالیفرنیا، بهداشت دندانپزشکی ثبت شده، بهداشتکاران دندانپزشکی ثبت شده در عمل جایگزین، و بهداشتکاران دندانپزشکی ثبت شده در مجوز فعالیت های گسترده متقاضی یا ارائه دهنده. لطفاً توجه داشته باشید که ارائه دهندگان خارج از ایالت باید یک کپی از مجوز حرفه ای خود را ارائه دهند که برای ایالت آنها قابل اجرا است.​​ 
  2. Driver’s License or state-issued identification card (issued within the 50 United States or the District of Columbia) of the provider, or person signing the application who has the authority to legally bind the applicant or provider.​​ 
  3. Federal Employer Identification Number (FEIN) verification, by submitting a current Internal Revenue Service (IRS) generated document. The only acceptable documents include an IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), or IRS-generated Form SS-4 (only the official Confirmation Notification of FEIN/ITIN assignment). Note: The legal name of the applicant or provider on the application must match the name on the IRS-generated document. For further information, please visit the IRS or call them at (800) 829-4933.​​ 
  4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on all local licenses and permits. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
  5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
  6. مجوز نام ساختگی (FNP)، صادر شده توسط هیئت مربوطه (به عنوان مثال، هیئت دندانپزشکی کالیفرنیا و هیئت بهداشت دندان کالیفرنیا)، در صورت وجود. برای تعیین اینکه آیا یک FNP قابل اجرا است، لطفاً به این آدرس مراجعه کنید​​  هیئت دندانپزشکی کالیفرنیا​​  یا​​  هیئت بهداشت دندان کالیفرنیا​​  وب سایت​​ 
  7. Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site.​​ 
  8. توافق نامه مشارکت و اصلاحات کاملاً اجرا شده ، اگر تجارت شما مشارکتی است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:​​ 
    • برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر کدام؛ یا​​ 
    • برای یک شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند و لیستی از همه شرکا با درصد مالکیت یا کنترل برای هر کدام.​​ 
    • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  9. Articles of Incorporation, if your business is a corporation. For further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  10. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.​​ 
  11. Certificate of Professional Liability Insurance in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The provider’s name, as it appears on the professional license, must also show on the verification of the professional liability insurance.​​ 
  12. Certificate of Workers’ Compensation Insurance is required by California law, if your business has one or more employees, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, and effective dates. If no Workers’ Compensation insurance is required, an explanation must be provided. Note: The name of the applicant or provider must match the insured’s name on the certificate of insurance.​​ 
  13. Signed Lease Agreement, if business premises are not owned by the applicant or provider, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Note: The name and business address of the applicant or provider must match the lessee’s name and address on the lease agreement.​​ 
  14. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.​​ 
  15. مدارک تکمیلی برای ثبت نام تخصصی​​ 
  • ثبت نام ارائه دهنده دندانپزشکی مبتنی بر تسهیلات​​ 

ارائه‌دهندگان تسهیلات باید در فرم درخواست الکترونیکی نشان دهند که برای ثبت‌نام به‌عنوان ارائه‌دهنده تسهیلات درخواست می‌کنند و گواهی نامه‌های مشخص شده در بولتن ارائه‌دهنده فوق‌الذکر را ارسال کنند.​​ 

  • ثبت نام ارائه دهنده دندانپزشکی مبتنی بر مدرسه​​ 

ارائه‌دهندگان مستقر در مدرسه باید با استفاده از آدرس مدرسه به‌عنوان آدرس خدمات خود ثبت‌نام کنند، در برنامه e-Form نشان دهند که به‌عنوان ارائه‌دهنده مدرسه‌ای درخواست می‌دهند و قرارداد امضاشده بین مدرسه و ارائه‌دهنده را آپلود کنند.​​ 

  • ثبت نام کلینیک سیار دندانپزشکی​​ 

کلینیک های سیار موظفند نشان دهند که برای ثبت نام به عنوان یک کلینیک سیار دندانپزشکی در برنامه e-Form درخواست می دهند. این ارائه دهندگان همچنین ملزم به انجام موارد زیر هستند:​​ 

    • شماره مجوز کلینیک دندانپزشکی سیار آنها را که توسط هیئت دندانپزشکی کالیفرنیا صادر شده است وارد کنید و یک نسخه خوانا را پیوست کنید.​​ 
    • طبق قانون، ثبت نام DMV وسیله نقلیه خود را ضمیمه کنید. و​​ 
    • طبق قانون، بیمه خودروی خود را ضمیمه کنید.​​ 
  • ثبت نام متخصصان بهداشت دندان در مطب جایگزین​​ 

بهداشتکاران دندانپزشکی ثبت‌شده در بخش‌های جایگزین که خدماتی را صرفاً در مراکز مسکونی، محل سکونت افراد مقیم خانه، خانه‌های گروهی، مراکز بهداشتی دارای مجوز، یا در مواردی که توسط کد B&P، بخش‌های 1925 و 1926 مجاز است، ارائه می‌دهند، می‌توانند با استفاده از آدرس محل اداری به عنوان آدرس خدمات خود ثبت‌نام کنند و می‌توانند برای معافیت‌های مورد نیاز برای معافیت‌های شغلی در محل مشخص شده در محل مشخص شده درخواست دهند. بولتن ارائه دهنده​​  

پورتال PAVE​​ 

Proceed to the PAVE portal.​​