اطلاعات کاربرد تجهیزات پزشکی بادوام
دستورالعمل های کاربردی ارائه دهنده DME
ارائه دهندگان تجهیزات پزشکی بادوام ملزم به ارسال درخواست های خود از طریق PAVE (برنامه ارائه دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت نام) هستند.
در اینجا یک ارائه پاورپوینت برای کمک به شما در راه اندازی یک برنامه DME در سیستم PAVE ارائه شده است. همچنین روند بررسی درخواست را شرح می دهد.
هزینه درخواست
Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Durable Medical Equipment Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application. The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460 Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement. For current application fee information, please see the Resources Section of the Medi-Cal Provider Enrollment Division page.
مدارک مورد نیاز
مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را، در صورت لزوم، جمع آوری کنید تا در هنگام تکمیل درخواست PAVE، آنها را در PAVE بارگذاری کنید.
لطفا از خوانا بودن اسناد آپلود شده اطمینان حاصل کنید.
- گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی ایالتی (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و دارای اختیارات قانونی لازم برای الزام متقاضی یا ارائه دهنده است. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائهدهنده یک شرکت است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائهدهنده امضا شود، لطفاً نسخهای از بخش آییننامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص میکند.
- تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات دهندگان فردی (ITIN)، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائه دهنده در برنامه باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با IRS تماس بگیرید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- مجوز فروشنده صادر شده توسط هیئت همسان سازی ایالت کالیفرنیا، در صورت وجود. توجه: نام تجاری و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید با نام تجاری و آدرس تجاری مندرج در مجوز فروشنده مطابقت داشته باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، به هیئت همسان سازی مراجعه کنید یا با شماره (916) 445-6362 تماس بگیرید.
- مجوز خردهفروش دستگاههای پزشکی خانگی (HMDR)، صادر شده توسط شعبه غذا و داروی وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا، اگر کسبوکار شما شامل دستگاهها و تجهیزات پزشکی برای استفاده در خانه برای درمان بیماری یا جراحات است. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در برنامه باید دقیقاً با نام و آدرس تجاری موجود در مجوز HMDR مطابقت داشته باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد الزامات مجوز، لطفاً با سیستم صدور مجوز HMDR به شماره (916) 650-6500 تماس بگیرید.
- مجوز معافیت خرده فروش تجهیزات پزشکی خانگی، صادر شده توسط شعبه غذا و داروی وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا، در صورتی که کسب و کار شما شامل داروهای خطرناک یا تجهیزات پزشکی خطرناک مانند تجهیزات و لوازم اکسیژن باشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در برنامه باید دقیقاً با نام و آدرس تجاری موجود در مجوز معافیت HMDR مطابقت داشته باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد الزامات مجوز، لطفاً با سیستم صدور مجوز HMDR به شماره (916) 650-6500 تماس بگیرید.
- مجوز خردهفروشی مبلمان، یا مجوز خردهفروشی ملافه، یا مجوز خردهفروشی مبلمان و ملافه (صدور توسط دفتر اثاثیه منزل و عایق حرارتی کالیفرنیا [BHFTI])، در صورتی که کسبوکار شما شامل ملافه و/یا مبلمان روکشدار مانند ویلچر باشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در برنامه باید دقیقاً با نام و آدرس تجاری موجود در مجوز HMDR یا BHFTI مطابقت داشته باشد.
- برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد الزامات صدور مجوز، لطفاً با سیستم صدور مجوز HMDR به شماره (916) 650-6500 تماس بگیرید. با BHFTI می توانید با شماره (916) 574-0280 تماس بگیرید.
- قرارداد مشارکت کاملاً اجرا شده، اگر تجارت شما مشارکتی است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:
- الف) برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک؛ یا
- ب) برای شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.
- To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- اگر کسب و کار شما یک شرکت با مسئولیت محدود (LLC) است، ممکن است با پیوست کردن یک نسخه از اساسنامه از طرف وزیر امور خارجه، همراه با فهرستی از اعضا و درصد مالکیت و بهره کنترلی فهرست شده برای هر یک، از تاخیر در پردازش جلوگیری شود.
- To verify or change the name and/or status of your LLC or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
- اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
- قرارداد اجاره امضا شده، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و نشانی مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
- مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.
پورتال PAVE
به پورتال PAVE بروید.