معاف از اطلاعات درخواست کلینیک مجوز
کلینیک‌های معاف از مجوز، موظفند درخواست‌های فردی و/یا گروهی خود را از طریق PAVE (درخواست ارائه‌دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت‌نام) ارسال کنند.
نامهای باید به همراه درخواست شما در PAVE آپلود شود که بخش «کد سلامت و ایمنی» را که وضعیت معافیت از صدور مجوز کسب و کار شما را شرح می‌دهد، بیان کند؛ در صورت وجود، باید تمام شماره‌های ثبت تجهیزات و در صورت لزوم، مدرک ثبت در شعبه سلامت رادیولوژی را فهرست کند؛ باید تمام خدمات تشخیصی و کدهای CPT که قصد دارید برای آنها صورتحساب صادر کنید را فهرست کند؛ باید نام تکنسین‌هایی که بخش فنی خدمات را ارائه می‌دهند (در صورت وجود) و نام پزشکانی که بخش حرفه‌ای خدمات را ارائه می‌دهند، فهرست شود.
هزینه درخواست
از تاریخ ژانویه 1، 2013، متقاضیانی که درخواست ثبت نام به عنوان یک (n) معاف از کلینیک صدور مجوز را دارند، پس از ارسال درخواست خود، مشمول پرداخت هزینه درخواست خواهند بود. الزامات هزینه درخواست Medi-Cal برای انطباق با بخش 455.460 از مجموعه قوانین فدرال 42، بولتن ارائه دهندگان خدمات درمانی، اطلاعات خاصی در مورد این الزام ارائه می‌دهد. برای اطلاعات مربوط به هزینه درخواست فعلی، لطفاً به بخش منابع صفحه بخش ثبت نام ارائه دهندگان Medi-Cal مراجعه کنید.
گواهی ثبت و مجوز
قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا سایت Radiologic Health Branch (RHB) را بررسی کنید، روی «Programs» و سپس «Radiologic Health Branch» کلیک کنید و مطمئن شوید که تمام الزامات صدور گواهینامه، ثبت نام و مجوز مربوط به کلینیک خود را برآورده می‌کنید. همچنین، برای اطمینان از اینکه تمام الزامات صدور مجوز را برآورده می‌کنید، با هیئت پزشکی کالیفرنیامشورت کنید. در صورت لزوم، برای اطمینان از برآورده شدن تمام الزامات مجوز، با اداره بهداشت عمومی کالیفرنیا، شعبه خدمات میدانی آزمایشگاه، با شماره (510) 620-3800 نیز تماس بگیرید.
- ثبت دستگاه پرتودرمانی RHB و/یا
گواهینامه دستگاه ماموگرافی ؛ مجوز(های) اپراتوری سرپرست رادیولوژی کالیفرنیا، گواهینامه(های)/مجوز(های) تکنسین رادیولوژی و/یا مجوز(های) تکنسین اشعه ایکس و/یا
گواهینامه(های) تکنسین رادیولوژی ماموگرافی ،حسب
مورد؛ مجوز فعلی مواد رادیواکتیو صادر شده توسط DPH، شعبه بهداشت رادیولوژی ، حسب
مورد؛ گواهینامه فعلی مرکز ماموگرافی دارای گواهینامه FDA ، حسب مورد؛ مجوز
پزشکی کالیفرنیا فعلی برای پزشک(ان) ناظر. سایر گواهی‌ها و مدارک پزشکی مورد نیاز بسته به نوع تجهیزات مورد استفاده. - گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی ایالتی (صادر شده در ۵۰ ایالت ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده خدمات، یا شخصی که درخواست را امضا می‌کند و اختیار قانونی الزام متقاضی یا ارائه دهنده خدمات را دارد. امضا باید متعلق به ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائه‌دهنده یک شرکت است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائه‌دهنده امضا شود، لطفاً یک نسخه از بخشی از اساسنامه شرکت را که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی شرکت مشخص می‌کند، ارسال کنید.
- گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی ایالتی (صادر شده در ۵۰ ایالت ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده خدمات، یا شخصی که درخواست را امضا می‌کند و اختیار قانونی الزام متقاضی یا ارائه دهنده خدمات را دارد. امضا باید متعلق به ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائه‌دهنده یک شرکت است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائه‌دهنده امضا شود، لطفاً یک نسخه از بخشی از اساسنامه شرکت را که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی شرکت مشخص می‌کند، ارسال کنید.
- تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات‌دهنده شخصی (ITIN)، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه یک سند تولید شده توسط اداره درآمد داخلی (IRS). تنها مدارک قابل قبول شامل نامه ۱۴۷-C تهیه شده توسط IRS، فرم ۹۴۱ تهیه شده توسط IRS (اظهارنامه مالیاتی فدرال فصلی کارفرما)، فرم ۸۱۰۹-C تهیه شده توسط IRS (کوپن سپرده) یا فرم SS-4 تهیه شده توسط IRS (فقط اطلاعیه تأیید رسمی تخصیص FEIN/ITIN) است. توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائه‌دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام موجود در سند تهیه‌شده توسط اداره مالیات (IRS) مطابقت داشته باشد؛ و متقاضی/ارائه‌دهنده خدمات باید مالک یا مسئول نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با اداره مالیات (IRS) تماس بگیرید یا با شماره (800) 829-4933 با آنها تماس بگیرید.
- مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیت‌های تجاری در آن انجام می‌شود. توجه: نام و آدرس محل کسب متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس محل کسب در تمام مجوزها و پروانه‌های محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/پروانه کسب و کار لازم نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارائه دهید که نشان دهد کسب و کار شما نیازی به مجوز یا پروانه ندارد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با دفتر صدور مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا به انجمن
شهرستان‌های ایالت کالیفرنیا مراجعه کنید و روی پیوند «شهرستان‌های کالیفرنیا» کلیک کنید و «وب‌سایت‌های شهرستان» را انتخاب کنید. - بیانیه نام تجاری فرضی ثبت شده/مهر شده (FBNS)، صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از یک نام تجاری فرضی استفاده شود و نام تجاری با نام قانونی ذکر شده در درخواست شما متفاوت باشد. برای مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت که در وزارت امور خارجه ثبت شده است، نیاز به FBNS دارد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست، کلیه مجوزها/پروانه‌های تجاری محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس شهرستان مربوطه که نامهای تجاری جعلی در آن ثبت می‌شوند، لطفاً به انجمن
شهرستان‌های ایالت کالیفرنیا مراجعه کنید و پیوند «شهرستان‌های کالیفرنیا» و سپس «وب‌سایت‌های شهرستان» را انتخاب کنید. - گواهی اصلاحیه بهبود آزمایشگاه بالینی (CLIA) (تمام صفحات)، متناسب با سطح آزمایش انجام شده، در صورت ارائه خدمات آزمایشگاهی. برای اطلاعات بیشتر، به مراکز
خدمات مدیکر و مدیکید مراجعه کنید.- لطفا توجه داشته باشید: نام و آدرس محل کار متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست، گواهی CLIA و مجوز/ثبت آزمایشگاه بالینی ایالتی باید دقیقاً مطابقت داشته باشند.
- مجوز/ثبت آزمایشگاه بالینی ایالتی ، یا تأیید معافیت از صدور مجوز/ثبت،
در صورت ارائه خدمات آزمایشگاهی. برای اطلاع از
فرم‌های مورد نیاز برای ارسال، با دفتر خدمات میدانی آزمایشگاه به شماره (510) 620-3800 تماس بگیرید و سپس این فرم‌های را دانلود کنید. نکته: نام و آدرس محل کار متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست، گواهی CLIA و مجوز/ثبت نام (یا معافیت) آزمایشگاه بالینی ایالتی باید دقیقاً مطابقت داشته باشند.
- اگر کسب و کار شما مشارکتی است، توافقنامه مشارکت به طور کامل اجرا شود.
برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت مشارکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به
پورتال تجاری وزیر امور خارجه کالیفرنیا مراجعه کرده و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید. با مشخص کردن اینکه آیا نهاد مورد نظر یک شرکت تضامنی است یا شرکت با مسئولیت محدود و همچنین ارائه موارد زیر، می‌توان از تأخیر در پردازش جلوگیری کرد:- برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر کدام؛ یا
- برای یک شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از همه شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
- اگر کسب و کار شما یک شرکت سهامی است، می‌توانید با پیوست کردن یک کپی از اساسنامه ثبت شده
از وزیر امور خارجه کالیفرنیا (یا بیانیه سهام داخلی شرکت اگر شرکت شما خارج از کالیفرنیا مستقر است) و فهرستی از نام‌ها و عناوین مدیران و مسئولان، به همراه درصد مالکیت و کنترل هر یک، از تأخیر در پردازش جلوگیری کنید. برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً از
پورتال تجاری وزیر امور خارجه کالیفرنیا دیدن کنید و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- گواهی بیمه مسئولیت حرفه‌ای به مبلغ حداقل ۱۰۰۰۰۰ دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه ۳۰۰۰۰۰ دلار برای هر فرد دارای مجوز ذکر شده در بسته درخواست. تأییدیه قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ شروع و محدودیت‌های پوشش است. توجه: نام (نامهای) ارائه‌دهنده خدمات، همانطور که در مجوز (مجوزهای) متخصص (متخصصان) دارای مجوز ذکر شده است، باید در تأیید بیمه مسئولیت حرفه‌ای نیز ذکر شود.
- اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
- مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.
پورتال PAVE
به پورتال PAVE بروید.
معاف از مجوز تغییر وضعیت کلینیک به FQHC:
اگر شما یک کلینیک معاف از مجوز هستید که وضعیت خود را به یک مرکز بهداشتی دارای مجوز فدرال (FQHC) تغییر داده است، باید تغییر مالکیت و ... را گزارش دهید.
تغییر آدرس با استفاده از فرم درخواست کاغذی Medi-Cal لطفا فرم‌های زیر و تمام مدارک مورد نیاز را ارسال کنید:
- فرم درخواست ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal
(DHCS 6204) - بیانیه افشای اطلاعات ارائه دهنده خدمات درمانی مدی-کال (DHCS 6207)
- توافقنامه ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal
(DHCS-6208)