خانه ارائه دهندگان و شرکا واژه‌نامه اصطلاحات برنامه LEA

واژه نامه اصطلاحات برنامه LEA

بازگشت به صفحه اصلی LEA

برای مشاهده عباراتی که با آن حرف شروع می‌شوند، یک حرف را انتخاب کنید.

جی

جی

دبلیو

آ

گزارش سالانه - همه LEA های ثبت نام شده در گزینه صورتحساب Medi-Cal LEA باید هر ساله یک «گزارش سالانه» به وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی ارائه دهند. این گزارش شامل اطلاعاتی در مورد بازپرداخت LEA Medi-Cal، هزینه‌های سرمایه‌گذاری مجدد، اولویت‌های پیش‌بینی‌شده خدمات سرمایه‌گذاری مجدد، تأیید صندوق‌های تطبیق ایالتی و تعهد به سرمایه‌گذاری مجدد است.

سی

Cal-SAFE (آموزش خانواده‌های سن مدرسه کالیفرنیا) – برنامه Cal-SAFE به منظور افزایش دسترسی به خدمات پشتیبانی لازم برای دانش‌آموزان ثبت نام شده در انتظار فرزند/والدین، به منظور بهبود پیشرفت تحصیلی و مهارت‌های فرزندپروری و ارائه یک برنامه مراقبت/رشد کودک با کیفیت برای فرزندانشان طراحی شده است. این برنامه جامع، مداوم و مرتبط با جامعه که مبتنی بر مدرسه است، جایگزین برنامه کودکان زیر سن قانونی باردار (PMP)، برنامه فرزندپروری و رشد نوزادان در سن مدرسه (SAPID) و برنامه دانش‌آموزان باردار و شیرده (PALS) می‌شود.

CalWORKs (فرصت‌های کاری کالیفرنیا و مسئولیت در قبال کودکان) - برنامه CalWORKs کمک‌های موقت را به شکل کمک‌های نقدی و خدمات به خانواده‌های نیازمند دارای فرزندان خردسال ارائه می‌دهد. این برنامه شامل اقدامات اصلاحی رفاهی و خدماتی است که برای تشویق دریافت‌کنندگان به واجد شرایط شدن و یافتن مشاغلی طراحی شده است که خانواده‌ها را قادر می‌سازد تا خودکفا شوند. به جز موارد معاف، همه دریافت‌کنندگان ملزم به شرکت در برنامه CalWORKs Welfare-to-Work به عنوان شرط واجد شرایط بودن هستند.

CCN (شماره کنترل ادعا) - شماره‌ای که به هر ادعایی که وارد سیستم اطلاعات مدیریت مدیکید کالیفرنیا می‌شود، اختصاص داده می‌شود. CCN حاوی یک تاریخ جولیان است که تاریخ دریافت ادعا را نشان می‌دهد.

CCS (خدمات کودکان کالیفرنیا) – برنامه CCS خدمات بهداشتی را به کودکان واجد شرایط با محدودیت‌های جسمی خاص و بیماری‌های مزمن ارائه می‌دهد. CCS خدمات پزشکی، مراقبت‌های بیمارستانی و مراقبت‌های جراحی، فیزیوتراپی و کاردرمانی، آزمایش‌های آزمایشگاهی، عکس‌برداری با اشعه ایکس، لوازم ارتوپدی، تجهیزات پزشکی و مدیریت پرونده پزشکی را پوشش می‌دهد. این برنامه با بودجه مالیات ایالتی، شهرستانی و فدرال، به همراه برخی از هزینه‌های پرداختی توسط والدین، تأمین می‌شود.

CHDP (سلامت کودک و پیشگیری از معلولیت) – برنامه CHDP خدمات بهداشتی پیشگیرانه دوره‌ای را به کودکان کالیفرنیایی که واجد شرایط Medi-Cal هستند یا درآمد خانواده آنها برابر یا کمتر از 200٪ از دستورالعمل‌های درآمد فدرال است، ارائه می‌دهد. CHDP ارزیابی‌های پیشگیرانه دوره‌ای سلامت ارائه می‌دهد؛ کودکانی که مشکوک به مشکلات هستند، سپس برای تشخیص و درمان ارجاع داده می‌شوند.

Child Find – Through the Individuals with Disabilities Education Act of 1997 (IDEA), all children with disabilities residing in the state who are in need of special education and related services must be identified and evaluated to determine if services are required.

CIF (فرم استعلام خسارت) - این فرم پس از ارسال درخواست برای درخواست یکی از موارد زیر استفاده می‌شود: تعدیل خسارت برای خسارت کم‌پرداخت یا بیش‌پرداخت‌شده، بررسی مجدد خسارت رد شده؛ یا ردیابی خسارتی که قبلاً ثبت شده و سابقه‌ای از پرداخت یا رد خسارت ندارد.

CMS (مراکز خدمات مدیکر و مدیکید) - که قبلاً با نام اداره تأمین مالی مراقبت‌های بهداشتی (HCFA) شناخته می‌شد، آژانس فدرالی است که بر مدیکر، مدیکید، برنامه بیمه سلامت کودکان ایالتی (SCHIP) و چندین برنامه مرتبط با سلامت دیگر نظارت دارد.

CRCS (برنامه بازپرداخت هزینه و مقایسه هزینه) - همه LEA های ثبت نام شده در گزینه صورتحساب Medi-Cal LEA باید CRCS را به وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی ارائه دهند. ارائه دهندگان خدمات LEA باید سالانه تأیید کنند که بودجه عمومی صرف شده برای خدمات LEA واجد شرایط مشارکت مالی فدرال است. از CRCS برای مقایسه هزینه‌های واقعی هر LEA برای خدمات LEA با بازپرداخت Medi-Cal آن LEA استفاده خواهد شد.

D

DHCS (وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی) - آژانس ایالتی که مسئولیت اجرای برنامه Medicaid را برای دولت فدرال بر عهده دارد.

Diagnosis Codes – All Medi-Cal claims require a diagnosis code. The approved codes may be found in the ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification), a statistical classification system that arranges diseases and injuries into groups according to established criteria.

E

EDS (سیستم‌های داده‌های الکترونیکی) – EDS واسطه مالی Medi-Cal است که مسئول پردازش درخواست‌های ارائه شده توسط ارائه دهندگان Medi-Cal از طریق قرارداد با وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) می‌باشد. EDS همچنین خدمات پشتیبانی متنوعی را به ارائه دهندگان Medi-Cal ارائه می‌دهد.

EPC (اصلاح پرداخت اشتباه) - فرآیندی که برای انجام تنظیمات مربوط به خدمات خاص یا ادعاهایی که به اشتباه بیش از حد یا کمتر از حد پرداخت شده‌اند، استفاده می‌شود. فرآیند EPC ادعای اولیه را باطل می‌کند و به صورت یک منفی در جزئیات ابلاغیه حواله ارائه‌دهنده ظاهر می‌شود و به دنبال آن یک ردیف ادعای جدید که مبلغ اصلاح‌شده را نشان می‌دهد، ظاهر می‌شود.

EPSDT (غربالگری، تشخیص و درمان زودهنگام و دوره‌ای) – سرویس EPSDT برنامه جامع و پیشگیرانه سلامت کودکان Medicaid برای افراد زیر ۲۱ سال است. برنامه EPSDT شامل دو جزء عملیاتی و حمایتی متقابل است: (1) تضمین در دسترس بودن و در دسترس بودن منابع مراقبت‌های بهداشتی مورد نیاز و (2) کمک به واجدین شرایط Medicaid و والدین یا قیم آنها در استفاده مؤثر از این منابع. در کالیفرنیا، برنامه سلامت کودکان و پیشگیری از معلولیت (CHDP) خدمات بهداشتی پیشگیرانه دوره‌ای را به کودکان واجد شرایط Medi-Cal بر اساس برنامه EPSDT ارائه می‌دهد.

اف

FFP (مشارکت مالی فدرال) - ایالت‌ها برای شرکت در برنامه Medicaid باید الزامات فدرال خاصی را رعایت کنند. ایالت‌هایی که این الزامات را برآورده می‌کنند، بودجه فدرال را در قالب FFP برای تمام هزینه‌های Medicaid دریافت می‌کنند.

FFS (Fee-for-Service) – The traditional method of billing for health services under which a health care provider charges separately for each patient encounter or service rendered.

FMAP (درصد کمک‌های پزشکی فدرال) - سهم دولت فدرال از هزینه‌های یک ایالت برای مدیکید. FMAP سالانه برای هر ایالت تعیین می‌شود.

اچ

HCPCS (سیستم کدگذاری رویه‌های مشترک مراقبت‌های بهداشتی) - HCPCS یک ساختار کدگذاری ملی و یکنواخت است که توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) برای استانداردسازی سیستم‌های کدگذاری مورد استفاده برای صدور صورتحساب خدمات مدیکر و مدیکید در سطح ملی توسعه داده شده است. تمام درخواست‌های Medi-Cal به کدهای خدمات HCPCS نیاز دارند.

Healthy Families – The Healthy Families Program offers low cost insurance for children and teens up to age 19. It provides health, dental, and vision coverage for children who meet the program rules and do not qualify for Medi-Cal. Health Families contracts with selected insurance plans, and program members pay low monthly premiums.

شروع سالم – برنامه شروع سالم یک ابتکار ایالتی است که از طریق مراکز منابع خانوادگی مستقر در مدرسه، به دانش‌آموزان و خانواده‌هایشان امکان دسترسی به منابع اجتماعی را می‌دهد.

HMO (سازمان حفظ سلامت) - سازمانی که مسئولیت ارائه مراقبت‌های بهداشتی به اعضا را در ازای دریافت مبلغ ثابتی، بدون توجه به میزان خدمات واقعی ارائه شده به هر فرد، بر عهده می‌گیرد. سازمان HMO مسئول ارائه اکثر خدمات بهداشتی و درمانی مورد نیاز افراد یا خانواده‌های ثبت‌نام‌شده است و این خدمات در قرارداد بین HMO و ثبت‌نام‌شدگان مشخص شده است.

من

IDEA (قانون آموزش افراد دارای معلولیت) - قانون فدرالی که الزام می‌کند همه کودکان دارای معلولیت از آموزش عمومی رایگان و مناسب (FAPE) که شامل آموزش ویژه و خدمات مرتبط با آن برای رفع نیازهای منحصر به فرد آنها است، برخوردار باشند. بخش ب از قانون IDEA، کمک‌های بلاعوض فرمولی را برای آموزش کودکان دارای معلولیت، از سه تا بیست و یک سال، به سازمان‌های آموزشی ایالتی ارائه می‌دهد. بخش C از قانون IDEA بودجه‌ای را در اختیار سازمان‌های پیشرو ایالتی قرار می‌دهد تا در ارائه خدمات مداخله زودهنگام به نوزادان و کودکان نوپای دارای معلولیت، از بدو تولد تا دو سالگی، کمک کنند.

IEP (طرح آموزش فردی) - یک توافق‌نامه قانونی که توسط متخصصان آموزشی، با نظر والدین کودک، برای دانش‌آموزانی که مطابق با الزامات IDEA به عنوان معلول شناخته می‌شوند، تدوین شده است. این توافق‌نامه، دستورالعمل‌هایی را که به‌طور ویژه برای رفع نیازهای منحصر به فرد دانش‌آموز طراحی شده‌اند، هدایت، هماهنگ و مستند می‌کند.

IFSP (طرح خدمات فردی خانواده) - یک طرح کتبی برای ارائه خدمات مداخله زودهنگام به کودک واجد شرایط تحت IDEA و خانواده کودک. IFSP به خانواده و ارائه‌دهنده(گان) خدمات این امکان را می‌دهد که به عنوان شرکای برابر در تعیین خدمات مداخله زودهنگام مورد نیاز برای کودک دارای معلولیت و خانواده با یکدیگر همکاری کنند.

L

LEA (آژانس آموزش محلی) - نهاد حاکم بر هر منطقه آموزشی یا منطقه دانشگاهی محلی، دفتر آموزش و پرورش شهرستان، یک مدرسه استثنایی ایالتی، پردیس دانشگاه ایالتی کالیفرنیا یا یک دانشگاه کالیفرنیا.

همکاری LEA - یک گروه خدمات انسانی بین سازمانی (همکاری محلی) در سطح شهرستان یا سطح شهرستان فرعی که در مورد سرمایه‌گذاری مجدد وجوهی که از طریق گزینه صورتحساب Medi-Cal LEA در دسترس قرار گرفته است، تصمیم‌گیری می‌کند. به طور کلی، نمایندگی شامل مدارس، سازمان‌های دولتی اصلی که به کودکان و خانواده‌ها خدمت می‌کنند از جمله بهداشت، سلامت روان، خدمات اجتماعی و عدالت نوجوانان، دادگاه‌ها، رهبری مدنی و تجاری، جامعه مدافع، والدین یا قیم‌ها، و ارائه دهندگان خدمات درمانی سنتی و شبکه ایمنی فعلی خواهد بود.

گزینه پرداخت صورتحساب Medi-Cal توسط LEA - برنامه‌ای برای LEAها جهت صدور صورتحساب از Medi-Cal برای خدمات بهداشتی و پزشکی خاص ارائه شده به دانش‌آموزان و خانواده‌هایشان در محیط مدرسه. خدماتی که از طریق این برنامه ارائه می‌شوند شامل ارزیابی‌ها، درمان‌ها و مدیریت هدفمند پرونده‌ها می‌شوند.

LEC (کنسرسیوم آموزش محلی) - یک LEA که فعالیت‌های اداری Medi-Cal (MAA) را برای یکی از 11 منطقه خدماتی انجمن خدمات آموزشی سرپرستان شهرستان کالیفرنیا (CCSESA) هماهنگ می‌کند. ادارات آموزش محلی (LEA) باید از طریق LEC منطقه مربوطه یا آژانس بهداشت عمومی محلی یا آژانس شهرستانی (که به آن آژانس دولتی محلی یا LGA نیز گفته می‌شود) درخواست MAA کنند. >

م

MAA (فعالیت‌های اداری Medi-Cal) - برنامه‌ای برای LEAها که برای فعالیت‌های کارکنان لازم برای مدیریت صحیح و کارآمد برنامه Medi-Cal، به آنها غرامت پرداخت می‌شود. میزان بازپرداخت بر اساس یک برنامه عملیاتی و بررسی‌های دوره‌ای زمانی تعیین می‌شود. برنامه MAA جدا از گزینه صورتحساب Medi-Cal سازمان LEA است.

Managed Care – A health care delivery system that provides services within a defined network of health care providers who are given the responsibility to manage and provide quality, cost-effective health care. Managed care plans, which may include but are not limited to Health Maintenance Organizations (HMOs), typically receive a prepaid rate for each member enrolled in the plan.

تطبیق - بخشی از هزینه ارائه خدمات LEA Medi-Cal که توسط دولت فدرال بازپرداخت نمی‌شود. در گزینه صورتحساب Medi-Cal اداره آموزش و پرورش محلی (LEA)، مناطق آموزشی فقط بخش فدرال نرخ بازپرداخت را دریافت می‌کنند. هنگام ثبت نام و در هر گزارش سالانه بعدی، LEA ها تأیید می‌کنند که سهم فدرال را برای خدمات LEA پرداخت خواهند کرد.

Medicaid – A federal program established in 1965 under Title XIX of the Social Security Act and jointly funded by the Federal and State governments. Medicaid provides health care coverage for low-income families; aged, blind, and disabled persons; and individuals whose income and resources are insufficient to meet the costs of necessary medical services. Medi-Cal is California’s Medicaid program and is administered by the Department of Health Care Services (DHCS).

تطبیق داده‌های واجد شرایط بودن برای Medi-Cal - فرآیندی که برای LEAها ایجاد شده است تا تأیید صلاحیت دانشجویان ثبت‌نام‌شده برای Medi-Cal را دریافت کنند.

Medicare – A federal program, established in 1965 under Title XVIII of the Social Security Act. Medicare provides health care coverage for people age 65 or older, some people under age 65 with disabilities, and people with End-Stage Renal Disease (ESRD), which is permanent kidney failure requiring dialysis or a kidney transplant.

ن

NPI (شناسه ملی ارائه دهنده) - شماره شناسایی ملی 10 رقمی منحصر به فرد ارائه دهنده که مطابق با قانون قابلیت انتقال و پاسخگویی بیمه سلامت (HIPAA) است.

O

دفتر بازرس کل (OIG) - OIG از یکپارچگی برنامه‌های اداره شده توسط وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده (HHS) و همچنین سلامت و رفاه ذینفعان این برنامه‌ها محافظت می‌کند. HHS بودجه خدمات انسانی ضروری را در بیش از ۳۰۰ برنامه، از جمله Medicare و Medicaid، تأمین می‌کند. وظایف OIG از طریق یک شبکه سراسری از ممیزی‌ها و تحقیقات برنامه‌های HHS انجام می‌شود.

OMB Circular A-87 (Office of Management and Budget) – A codified Federal Executive Branch regulation that provides mechanisms and guidelines for state and local governments for accounting for costs when administering federal programs.

پ

PPA (توافقنامه مشارکت ارائه‌دهنده) – توافق‌نامه مشارکت ارائه‌دهنده (PPA) قراردادی است که از طریق آن، آژانس‌های آموزشی محلی واجد شرایط برای شرکت در گزینه صورتحساب Medi-Cal LEA ثبت‌نام می‌کنند.

آر

RAD (Remittance Advice Details) – A report listing provider claims that have been paid for a particular payment period. The RAD is used by providers to reconcile their records with claims that have been paid, denied or suspended.

اس

SNF (بخش تأمین مالی شبکه ایمنی) - SNFD پرداخت‌های تکمیلی را مطابق با بخش 1115 «پل به سوی اصلاحات» از معافیت مدیکید و طرح ایالتی مدیکید اجرا می‌کند. بخش پرداخت‌های تکمیلی مدیکل (MSPS) پرداخت‌های بیمارستان‌ها و سایر ارائه‌دهندگان خدمات درمانی را برای برنامه‌های تکمیلی مختلف پردازش و نظارت می‌کند و برنامه هزینه تضمین کیفیت بیمارستان (QAF) را اجرا می‌کند. بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان/بیمارستان‌های فاقد بیمه و بخش تحت حاد (HUDSS) هزینه‌ها و نرخ‌های تعیین‌شده بیمارستان‌های دولتی را ارزیابی کرده و بر معافیت جامع کالیفرنیا نظارت دارد. بخش گروه مرتبط با تشخیص (DRG) بر اجرای روش بازپرداخت بیمارستان بستری نظارت دارد و برنامه مراقبت‌های نیمه‌حاد را اجرا می‌کند. شعبه رسیدگی به شکایات اداری، خدمات محلی و مدارس، هزینه‌های فدرال را برای فعالیت‌های اداری، مدیریت پرونده‌های هدفمند و برخی خدمات ضروری پزشکی در مدارس، به شهرستان‌ها و مناطق آموزشی بازپرداخت می‌کند. شعبه تأمین مالی بیمارستان با سهم نامتناسب و بازپرداخت هزینه‌های بیمارستان‌های غیرطرف قرارداد (DSH) هزینه‌های مراقبت‌های جبران نشده برای خدمات بیمارستانی را به بیمارستان‌های واجد شرایط بازپرداخت می‌کند و پرداخت‌های اضافی برای خدمات بستری بیمارستانی ارائه شده توسط بیمارستان‌های غیرطرف قرارداد را جبران می‌کند.

SCHIP (برنامه بیمه سلامت کودکان ایالتی) - یک برنامه فدرال، مشابه Medicaid، که در سال ۱۹۹۷ تحت عنوان XXI قانون تأمین اجتماعی تأسیس شد. SCHIP بیمه درمانی را برای کودکانی ارائه می‌دهد که خانواده‌هایشان آنقدر درآمد دارند که واجد شرایط دریافت مدیکید نیستند، اما پول کافی برای خرید بیمه درمانی خصوصی ندارند. برنامه کالیفرنیا، برنامه خانواده‌های سالم نام دارد و توسط هیئت بیمه پزشکی ریسک مدیریت‌شده (MRMIB) اداره می‌شود.

بخش ۵۰۴ تسهیلات - بخش ۵۰۴ قانون توانبخشی سال ۱۹۷۳، مناطق آموزشی را ملزم می‌کند تا خدمات خاصی را برای دسترسی کودکان معلول به آموزش ارائه دهند یا هزینه آن را بپردازند. این خدمات در طرح خدمات درمانی فردی (IHSP) یا طرح 504 شرح داده شده‌اند.

آژانس ایالتی واحد - آژانس ایالتی که مسئولیت اجرای برنامه مدیکید را بر عهده دارد. در کالیفرنیا، تنها آژانس ایالتی، وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) است و برنامه Medicaid، Medi-Cal نامیده می‌شود.

SSI (درآمد تکمیلی تأمین اجتماعی) - یک برنامه کمک نقدی فدرال برای افراد کم درآمد مسن، نابینا یا معلول که طبق عنوان شانزدهم قانون تأمین اجتماعی تأسیس شده است. ایالت‌ها می‌توانند از محدودیت‌های درآمد SSI برای تعیین واجد شرایط بودن برای Medicaid استفاده کنند.

State Plan – A written plan between a State and the Federal Government that outlines Medicaid eligibility standards, provider requirements, payment methods, and health benefit packages. A Medicaid State Plan is submitted by each State and approved by the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

SPA (اصلاحیه طرح ایالتی) - ایالت‌ها می‌توانند اصلاحاتی را در طرح‌های ایالتی Medicaid خود ارائه دهند تا استانداردهای واجد شرایط بودن، الزامات ارائه دهنده، روش‌های پرداخت یا بسته‌های مزایای بهداشتی را تغییر دهند. این اصلاحات طبق جدول زمانی قانونی خاص توسط دفاتر منطقه‌ای مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) بررسی و پردازش می‌شوند و در صورت لزوم، با دفتر مرکزی CMS مشورت و بررسی می‌شوند.

تی

TANF (کمک موقت برای خانواده‌های نیازمند) - یک برنامه کمک نقدی فدرال مستقر در ایالت برای خانواده‌های کم‌درآمد. TANF جایگزین برنامه قبلی موسوم به «کمک به خانواده‌های دارای فرزندان تحت تکفل» (AFDC) شده است. CalWORKs نام برنامه TANF کالیفرنیا است.

مدیریت هدفمند پرونده (TCM) – خدمات TCM Medi-Cal LEA به کودکان واجد شرایط و اعضای واجد شرایط خانواده کمک می‌کند تا به خدمات پزشکی، اجتماعی، آموزشی و سایر خدمات مورد نیاز دسترسی پیدا کنند، زمانی که TCM تحت پوشش IEP یا IFSP دانش‌آموز باشد. اجزای TCM عبارتند از: تعیین نیازها، تدوین برنامه، ارتباط و هماهنگی مشاوره، دسترسی به خدمات خارج از سیستم مدرسه، کمک به بحران‌ها و بررسی پیشرفت.

U

UB 04 – این فرم برای ارسال درخواست خدمات سرپایی Medi-Cal، از جمله خدمات LEA Medi-Cal Billing Option، استفاده می‌شود.

واژه نامه اصطلاحات برنامه LEA​​

من​​

واژه نامه اصطلاحات برنامه LEA

من