اطلاعات درخواست ازدواج و خانواده درمانگران مجاز
درمانگران ازدواج و خانواده دارای مجوز باید درخواست های فردی و/یا گروهی خود را از طریق PAVE (برنامه ارائه دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت نام) ارسال کنند. اگر در حال ارسال یک درخواست گروهی هستید، لطفاً مطمئن شوید که حداقل دو درخواست رندر در PAVE نیز ارسال کرده اید تا گروه خود را تشکیل دهید.
صدور مجوز
قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا با هیئت علوم رفتاری کالیفرنیا بررسی کنید تا مطمئن شوید که تمام الزامات صدور مجوز نشان داده شده در پیوند آنها، "متقاضیان" و الزامات زیر "آیین نامه و مقررات" را برآورده می کنید.
مدارک مورد نیاز
در مرحله بعد، مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را جمع آوری کنید، تا زمانی که درخواست PAVE خود را تکمیل می کنید، آنها را در PAVE آپلود کنید. اطمینان حاصل کنید که اسناد بارگذاری شده خوانا هستند.
1. مجوز ازدواج و خانواده درمانگران دارای مجوز کالیفرنیا
2. گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و دارای اختیارات قانونی برای الزام متقاضی یا ارائه دهنده است. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائهدهنده شرکتی است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائهدهنده امضا شود، لطفاً نسخهای از بخش آییننامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص میکند.
۳. تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیاتدهنده شخصی (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه یک سند تولید شده توسط اداره درآمد داخلی (IRS). تنها مدارک قابل قبول شامل نامه ۱۴۷-C تهیه شده توسط IRS، فرم ۹۴۱ تهیه شده توسط IRS (اظهارنامه مالیاتی فدرال فصلی کارفرما)، فرم ۸۱۰۹-C تهیه شده توسط IRS (کوپن سپرده) یا فرم SS-4 تهیه شده توسط IRS (فقط اطلاعیه تأیید رسمی تخصیص FEIN/ITIN) است. توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائهدهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام موجود در سند تهیهشده توسط اداره مالیات (IRS) مطابقت داشته باشد؛ و متقاضی/ارائهدهنده خدمات باید مالک یا مسئول نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به اداره مالیات مراجعه کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
۴. مجوز کسب وکار محلی، گواهی مالیاتی و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیت های تجاری در آن انجام می شود. توجه: نام و آدرس محل کسب متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس محل کسب در تمام مجوزها و پروانههای محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/پروانه کسب و کار لازم نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارائه دهید که نشان دهد کسب و کار شما نیازی به مجوز یا پروانه ندارد. برای اطلاعات بیشتر، لطفا با دفتر مجوز کسب وکار شهر خود تماس بگیرید و/یا به انجمن شهرستان های ایالت کالیفرنیا مراجعه کرده و روی لینک «شهرستان های کالیفرنیا» کلیک کرده و گزینه «وب سایت های شهرستان» را انتخاب کنید.
۵. اظهارنامه ثبت/مهر شده نام تجاری فرضی (FBNS) ، صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از یک نام تجاری فرضی استفاده میکنید و نام تجاری با نام قانونی ذکر شده در درخواست شما متفاوت است. برای مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت که در وزارت امور خارجه ثبت شده است، نیاز به FBNS دارد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست، کلیه مجوزها/پروانههای تجاری محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس شهرستان مربوطه که نامهای تجاری جعلی در آن ثبت میشوند، لطفاً به انجمن شهرستانهای ایالت کالیفرنیا مراجعه کنید و روی پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» کلیک کنید و «وبسایتهای شهرستان» را انتخاب کنید.
6. قرارداد مشارکت به طور کامل اجرا شده، اگر کسب و کار شما یک مشارکت است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:
الف) برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل برای هر یک. یا
ب) برای یک شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شراکت خود یا برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً از پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه دیدن کنید و روی پیوند «جستجوی تجاری کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
7. اگر کسبوکار شما یک شرکت حرفهای است، با پیوست کردن یک نسخه از اساسنامه ثبتشده از سوی وزیر امور خارجه، و فهرستی از نامها و عناوین مدیران و افسران، با درصد مالکیت و کنترل، از تأخیر در پردازش جلوگیری میشود. علاقه برای هر کدام برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً از پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه بازدید کنید و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
۸. گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا بیمه محل دفتر) به مبلغ حداقل ۱۰۰۰۰۰ دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه ۳۰۰۰۰۰ دلار. مدرک قابل قبول، یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن است، یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس محل کار بیمه شده، تاریخ شروع و محدودیتهای پوشش باشد. توجه: نام و آدرس محل کار، شامل شماره سوئیت در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده خدمات درمانی که در درخواست ذکر شده است، باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
۹. گواهی بیمه مسئولیت حرفهای به مبلغ حداقل ۱۰۰،۰۰۰ دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع خسارت سالانه ۳۰۰،۰۰۰ دلار. تأییدیه قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ شروع و محدودیتهای پوشش است. توجه: نام ارائه دهنده خدمات، همانطور که در مجوز درمانگر خانواده و ازدواج دارای مجوز کالیفرنیا ذکر شده است، باید در تأیید بیمه مسئولیت حرفه ای نیز ذکر شود.
10. اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
۱۱. قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل کسب و کار متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس محل کار متقاضی یا ارائه دهنده خدمات باید دقیقاً با نام و آدرس مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
12. مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.