اطلاعات درخواست مشاور بالینی حرفه ای دارای مجوز
مشاوران بالینی حرفه ای مجاز باید درخواست های فردی، گروهی، رندر، سفارش/ارجاع/ تجویز (ORP) و/یا فقط متقاطع خود را از طریق PAVE (برنامه ارائه دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت نام) ارسال کنند. اگر در حال ارسال یک درخواست گروهی هستید، لطفاً مطمئن شوید که حداقل دو درخواست رندر در PAVE نیز ارسال کرده اید تا گروه خود را تشکیل دهید.
توجه داشته باشید، مشاوران بالینی حرفه ای مجاز نمی توانند به عنوان ارائه دهندگان داروی مدی-کال ثبت نام کنند.
برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به بولتن «شرایط و مراحل ثبت‌نام Medi-Cal برای مشاوران بالینی حرفه‌ای دارای مجوز» مراجعه کنید.
صدور مجوز
قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا با هیئت علوم رفتاری کالیفرنیا بررسی کنید تا مطمئن شوید که تمام الزامات صدور مجوز نشان داده شده در پیوند آنها، "متقاضیان" و الزامات زیر "آیین نامه و مقررات" را برآورده می کنید.
مدارک مورد نیاز
در مرحله بعد، مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را جمع آوری کنید، تا زمانی که درخواست PAVE خود را تکمیل می کنید، آنها را در PAVE آپلود کنید. لطفا از خوانا بودن اسناد آپلود شده اطمینان حاصل کنید.
- مجوز مشاور بالینی حرفه ای دارای مجوز کالیفرنیا
- گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و صلاحیت دارد که متقاضی یا ارائه دهنده را به طور قانونی ملزم کند. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائه‌دهنده شرکتی است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائه‌دهنده امضا شود، لطفاً نسخه‌ای از بخش آیین‌نامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص می‌کند.
- تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات دهندگان انفرادی (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائه‌دهنده درخواست باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً به IRS مراجعه کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
- مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیت‌های تجاری در آن انجام می‌شود. توجه: نام و آدرس محل کسب متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس محل کسب در تمام مجوزها و پروانه‌های محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/پروانه کسب و کار لازم نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارائه دهید که نشان دهد کسب و کار شما نیازی به مجوز یا پروانه ندارد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با دفتر صدور مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا به انجمن شهرستان‌های ایالت کالیفرنیا مراجعه کنید و روی پیوند «شهرستان‌های کالیفرنیا» کلیک کنید و «وب‌سایت‌های شهرستان» را انتخاب کنید.
- اظهارنامه ثبت/مهر شده نام تجاری فرضی (FBNS) ، صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از یک نام تجاری ساختگی استفاده شود و نام تجاری با نام قانونی ذکر شده در درخواست شما متفاوت باشد. برای مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت که در وزارت امور خارجه ثبت شده است، نیاز به FBNS دارد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست، کلیه مجوزها/پروانه‌های تجاری محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس شهرستان مربوطه که نام‌های تجاری جعلی در آن ثبت می‌شوند، لطفاً به انجمن شهرستان‌های ایالت کالیفرنیا مراجعه کنید و روی پیوند «شهرستان‌های کالیفرنیا» کلیک کنید و «وب‌سایت‌های شهرستان» را انتخاب کنید.
- قرارداد مشارکت کاملاً اجرا شده، اگر تجارت شما مشارکتی است. ممکن است از تأخیر در پردازش با ذکر اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر اجتناب شود: الف) برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل برای هر کدام. یا ب) برای یک شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل برای هر کدام. برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شراکت خود یا برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً از پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه دیدن کنید و روی پیوند «جستجوی تجاری کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
- اگر کسب‌وکار شما یک شرکت حرفه‌ای است، با پیوست کردن یک نسخه از اساسنامه ثبت‌شده از وزیر امور خارجه، و فهرستی از نام‌ها و عناوین مدیران و افسران، با درصد مالکیت و بهره کنترلی، می‌توان از تأخیر در پردازش جلوگیری کرد. هر کدام برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً از پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه بازدید کنید و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
- گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری شامل شماره مجموعه در صورت وجود ، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
- گواهی بیمه مسئولیت حرفه‌ای به مبلغ حداقل ۱۰۰۰۰۰ دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه ۳۰۰۰۰۰ دلار. تأییدیه قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ شروع و محدودیت‌های پوشش است. توجه: نام ارائه دهنده خدمات، همانطور که در مجوز درمانگر خانواده و ازدواج دارای مجوز کالیفرنیا ذکر شده است، باید در تأیید بیمه مسئولیت حرفه ای نیز ذکر شود.
- اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
- قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و نشانی مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
- مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.