اطلاعات درخواست ارائه دهنده داروخانه
داروخانه‌ها موظفند درخواست‌های فردی و/یا گروهی خود را از طریق PAVE (درخواست ارائه‌دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت‌نام) ارسال کنند.
برای اطلاعات بیشتر در مورد ثبت نام در طرح «هزینه در ازای خدمات» برای داروخانه‌های Medi-Cal با استفاده از PAVE، لطفاً به پاورپوینت ثبت نام در طرح «هزینه در ازای خدمات» Medi-Cal برای داروخانه‌ها با استفاده از سیستم آنلاین PAVE مراجعه کنید.
هزینه درخواست
از ژانویه 1، 2013، متقاضیانی که درخواست ثبت نام به عنوان ارائه دهنده داروخانه را دارند، هنگام ارسال درخواست خود، مشمول پرداخت هزینه درخواست هستند. الزامات هزینه درخواست Medi-Cal برای انطباق با بخش 455.460 از مجموعه قوانین فدرال 42، بولتن ارائه دهندگان خدمات درمانی، اطلاعات خاصی در مورد این الزام ارائه می‌دهد. برای اطلاعات مربوط به هزینه درخواست فعلی، لطفاً به بخش منابع صفحه بخش ثبت نام ارائه دهندگان Medi-Cal مراجعه کنید.
صدور مجوز
قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا هیئت داروسازی ایالت کالیفرنیا را بررسی کنید تا مطمئن شوید که تمام الزامات صدور مجوز را دارید.
مدارک مورد نیاز
در مرحله بعد، مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را جمع آوری کنید، تا زمانی که درخواست PAVE خود را تکمیل می کنید، آنها را در PAVE آپلود کنید. لطفا از خوانا بودن اسناد آپلود شده اطمینان حاصل کنید.
- مجوز داروساز کالیفرنیا برای داروساز مسئول و مجوز هیئت داروسازی/کلینیک ایالت کالیفرنیا ، که شامل نام (نام‌های) داروساز (داروسازان) مسئول باشد. در صورت لزوم، گواهی ثبت مواد تحت کنترل DEA و مجوز اداره مبلمان منزل و عایق حرارتی.
- گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و دارای اختیارات قانونی برای الزام متقاضی یا ارائه دهنده است. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائه‌دهنده شرکتی است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائه‌دهنده امضا شود، لطفاً نسخه‌ای از بخش آیین‌نامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص می‌کند.
- گواهی معافیت از اصلاحات بهبود آزمایشگاه بالینی (CLIA) و گواهی ثبت آزمایشگاه بالینی کالیفرنیا ، در صورت لزوم، برای آزمایش‌های معاف از CLIA که در محدوده فعالیت داروساز طبق تعریف هیئت داروسازی ایالت کالیفرنیا و مجاز در بخش 4052.4 قانون تجارت و حرفه ارائه می‌شوند. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به بولتن نظارتی ارائه دهندگان خدمات با عنوان « شرایط و رویه‌های ثبت نام Medi-Cal برای ارائه دهندگان خدمات دارویی که دارای گواهی معافیت از اصلاحات بهبود آزمایشگاه بالینی (CLIA) هستند » مراجعه کنید.
- تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات دهندگان انفرادی (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائه‌دهنده درخواست باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً به IRS مراجعه کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
- مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیت‌های تجاری در آن انجام می‌شود. توجه: نام و آدرس محل کسب متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس محل کسب در تمام مجوزها و پروانه‌های محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/پروانه کسب و کار لازم نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارائه دهید که نشان دهد کسب و کار شما نیازی به مجوز یا پروانه ندارد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با دفتر صدور مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا از انجمن شهرستان‌های ایالت کالیفرنیا دیدن کنید. پیوند «شهرستان‌های کالیفرنیا» و سپس «وب‌سایت‌های شهرستان» را انتخاب کنید.
- بیانیه نام تجاری فرضی ثبت شده/مهر شده (FBNS)،صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از یک نام تجاری فرضی استفاده شود و نام تجاری با نام قانونی ذکر شده در درخواست شما متفاوت باشد. برای مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت که در وزارت امور خارجه ثبت شده است، نیاز به FBNS دارد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست، کلیه مجوزها/پروانه‌های تجاری محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس شهرستان مربوطه که نام‌های تجاری جعلی در آن ثبت می‌شوند، لطفاً از انجمن شهرستان‌های ایالت کالیفرنیا و پیوند «شهرستان‌های کالیفرنیا»، پیوند «شهرستان‌های کالیفرنیا» بازدید کنید، سپس «وب‌سایت‌های شهرستان» را انتخاب کنید.
- مجوز فروشنده صادر شده توسط هیئت برابری ایالت کالیفرنیا. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید با نام و آدرس تجاری مندرج در مجوز فروشنده مطابقت داشته باشد. برای اطلاعات بیشتر، به هیئت برابری مراجعه کنید یا با شماره (916) 445-6362 با آنها تماس بگیرید. داروخانه‌های «درب بسته» که فقط داروهای تجویزی را به مراکز اقامتی یا مراکز مراقبت طولانی‌مدت می‌فروشند، نیازی به مجوز فروش ندارند.
- قرارداد مشارکت کاملاً اجرا شده ، اگر تجارت شما مشارکتی است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:
- برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر کدام؛ یا
- برای یک شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از همه شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
- برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت مشارکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به پورتال تجاری وزیر امور خارجه کالیفرنیامراجعه کرده و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
- اگر کسب و کار شما یک شرکت سهامی است، می‌توانید با پیوست کردن یک کپی از « اساسنامه ثبت شرکت » و «بیانیه اطلاعات برای یک شرکت سهامی داخلی» از وزیر امور خارجه، که در آن درصد مالکیت و سهم کنترل برای هر مدیر و مسئول ذکر شده است، از تأخیر در پردازش جلوگیری کنید. برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به پورتال تجاری وزیر امور خارجه کالیفرنیا مراجعه کرده و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
- اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
- قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و نشانی مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
- مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.
پورتال PAVE
به پورتال PAVE بروید