اطلاعات درخواست مرکز جراحی یا کلینیک جراحی متعلق به پزشک
اگر مرکز جراحی شما هیچ درصدی از مالکیت پزشکان را ندارد، برای کسب اطلاعات در مورد ثبت نام به عنوان ارائه دهنده Medi-Cal، به جای ثبت نام از طریق PED، باید با بخش صدور مجوز و گواهینامه وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا تماس بگیرید.
مراکز جراحی تحت مالکیت پزشک و ارائه دهندگان کلینیک جراحی موظفند درخواست های فردی و/یا گروهی خود را از طریق PAVE (برنامه ارائه دهنده و تأیید اعتبار برای ثبت نام) ارسال کنند.
هزینه درخواست
از ژانویه 1، 2013، متقاضیانی که درخواست ثبت نام به عنوان مرکز جراحی تحت مالکیت پزشک یا کلینیک جراحی را دارند، هنگام ارسال درخواست خود، مشمول پرداخت هزینه درخواست هستند. الزامات هزینه درخواست Medi-Cal برای رعایت 42 قانون مقررات فدرال، بخش 455.460،مقررات بولتن ارائه دهندگان خدمات، اطلاعات خاصی در مورد این الزام ارائه میدهد. برای اطلاعات مربوط به هزینه درخواست فعلی، لطفاً به بخش منابع صفحه بخش ثبت نام ارائه دهندگان Medi-Cal مراجعه کنید.
اعتباربخشی و گواهینامه مدیکر
قبل از درخواست برای Medi-Cal، باید تأییدیه گواهی Medicare را برای مرکز یا کلینیک جراحی خود دریافت کرده باشید. کلینیکهای جراحی ممکن است از طریق سازمانهای تأیید صلاحیت مراکز خدمات مدیکر و خدمات مدیکر (CMS) که در وبسایت هیئت پزشکی کالیفرنیا فهرست شده است، وضعیت گواهینامه مدیکر را دریافت کنند.
مدارک مورد نیاز
در مرحله بعد، مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را جمع آوری کنید، تا زمانی که درخواست PAVE خود را تکمیل می کنید، آنها را در PAVE آپلود کنید. لطفا از خوانا بودن اسناد آپلود شده اطمینان حاصل کنید.
1.تأیید گواهی مدیکر.
۲. گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی ایالتی (صادر شده در ۵۰ ایالت ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده خدمات، یا شخصی که درخواست را امضا میکند و اختیار قانونی الزام متقاضی یا ارائه دهنده خدمات را دارد. امضا باید متعلق به ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائهدهنده یک شرکت است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائهدهنده امضا شود، لطفاً یک نسخه از بخشی از اساسنامه شرکت را که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی شرکت مشخص میکند، ارسال کنید.
۳.تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیاتدهنده شخصی (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه یک سند تولید شده توسط اداره درآمد داخلی (IRS). تنها مدارک قابل قبول شامل نامه ۱۴۷-C تهیه شده توسط IRS، فرم ۹۴۱ تهیه شده توسط IRS (اظهارنامه مالیاتی فدرال فصلی کارفرما)، فرم ۸۱۰۹-C تهیه شده توسط IRS (کوپن سپرده) یا فرم SS-4 تهیه شده توسط IRS (فقط اطلاعیه تأیید رسمی تخصیص FEIN/ITIN) است. توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائهدهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام موجود در سند تهیهشده توسط اداره مالیات (IRS) مطابقت داشته باشد؛ و متقاضی/ارائهدهنده خدمات باید مالک یا مسئول نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به اداره مالیات مراجعه کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
۴. مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیتهای تجاری در آن انجام میشود. توجه: نام و آدرس محل کسب متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس محل کسب در تمام مجوزها و پروانههای محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/پروانه کسب و کار لازم نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارائه دهید که نشان دهد کسب و کار شما نیازی به مجوز یا پروانه ندارد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با دفتر صدور مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا از وبسایت انجمن شهرستانهای ایالت کالیفرنیا دیدن کنید، روی پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» کلیک کنید و «وبسایتهای شهرستان» را انتخاب کنید.
۵. اظهارنامه ثبت/مهر شده نام تجاری فرضی (FBNS) ، صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از یک نام تجاری فرضی استفاده میکنید و نام تجاری با نام قانونی ذکر شده در درخواست شما متفاوت است. برای مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت که در وزارت امور خارجه ثبت شده است، نیاز به FBNS دارد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست، کلیه مجوزها/پروانههای تجاری محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس شهرستان مربوطه که نامهای تجاری جعلی در آن ثبت میشوند، لطفاً از وبسایت انجمن شهرستانهای ایالت کالیفرنیا دیدن کنید، روی پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» کلیک کنید و «وبسایتهای شهرستان» را از پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» انتخاب کنید و «وبسایتهای شهرستان» را انتخاب کنید.
۶.مجوز فروشنده صادر شده توسط هیئت برابری ایالت کالیفرنیا، در صورت وجود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید با نام و آدرس تجاری مندرج در مجوز فروشنده مطابقت داشته باشد. برای اطلاعات بیشتر، به هیئت برابری مراجعه کنید یا با شماره (916) 445-6362 با آنها تماس بگیرید.
۷. توافقنامه مشارکت کاملاً اجرا شده، اگر کسب و کار شما مشارکتی است. با مشخص کردن اینکه آیا نهاد مورد نظر یک شرکت تضامنی است یا شرکت با مسئولیت محدود و همچنین ارائه موارد زیر، میتوان از تأخیر در پردازش جلوگیری کرد:
- برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر کدام؛ یا
- برای یک شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از همه شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
۸. اگر کسب و کار شما یک شرکت سهامی است، میتوانید با پیوست کردن یک کپی از اساسنامه ثبت شده توسط وزیر ایالتی و فهرستی از نام و عناوین مدیران و مسئولان، به همراه درصد مالکیت و سهم کنترلی هر یک، از تأخیر در پردازش جلوگیری کنید. برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به پورتال تجاری وزیر امور خارجه کالیفرنیا مراجعه کرده و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
۹. گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا بیمه محل دفتر) به مبلغ حداقل ۱۰۰۰۰۰ دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه ۳۰۰۰۰۰ دلار. مدرک قابل قبول، یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن است، یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس محل کار بیمه شده، تاریخ شروع و محدودیتهای پوشش باشد. توجه: نام و آدرس محل کار، شامل شماره سوئیت در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
۱۰.گواهی بیمه مسئولیت حرفهای به مبلغ حداقل ۱۰۰،۰۰۰ دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع خسارت سالانه ۳۰۰،۰۰۰ دلار. تأییدیه قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ شروع و محدودیتهای پوشش است. توجه: نام ارائه دهنده خدمات، همانطور که در مجوز آزمایشگاه بالینی کالیفرنیا ذکر شده است، باید در تأیید بیمه مسئولیت حرفه ای نیز ذکر شود.
۱۱. طبق قانون کالیفرنیا، اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند دارد، ارائه گواهی بیمه جبران خسارت کارگران الزامی است. مدرک قابل قبول، یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن است، یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس محل کار بیمه شده و تاریخ شروع به کار باشد. اگر بیمه جبران خسارت کارگران مورد نیاز نیست، باید توضیحی ارائه شود. توجه: نام و آدرس محل کار متقاضی یا ارائه دهنده خدمات باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
۱۲.قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل کسب و کار متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس محل کار متقاضی یا ارائه دهنده خدمات باید دقیقاً با نام و آدرس مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
۱۳.مسئولیت جانشین با توافقنامه مسئولیت مشترک (DHCS 6217)، در صورت وجود.