خانه ارائه دهندگان و شرکا اطلاعات درخواست ارائه دهنده تصویربرداری قابل حمل​​ 

اطلاعات برنامه ارائه دهنده تصویربرداری قابل حمل​​ 

 

اطلاعات برنامه ارائه دهنده تصویربرداری قابل حمل​​ 

ارائه دهندگان تصویربرداری قابل حمل ملزم به ارسال درخواست از طریق PAVE (برنامه ارائه دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت نام) هستند.
​​ 

PED از شما درخواست می‌کند که یک نامه پوششی همراه با برنامه PAVE خود آپلود کنید که در آن انواع تجهیزات تصویربرداری، کدهای CPT که می‌خواهید برای آنها صورت‌حساب دریافت کنید، نام تکنسین‌هایی که بخش فنی خدمات را ارائه می‌کنند و نام پزشکانی که این خدمات را ارائه می‌کنند، فهرست می‌کند. جزء حرفه ای خدمات​​ 

هزینه درخواست​​ 

از ژانویه 1 ، 2013 ، متقاضیانی که درخواست ثبت نام به‌عنوان ارائه‌دهنده تصویربرداری قابل حمل می‌کنند، پس از ارسال درخواست خود، مشمول پرداخت هزینه درخواست می‌شوند. الزامات هزینه درخواست Medi-Cal برای انطباق با 42 کد مقررات فدرال بخش 455.460تنظیمی بولتن ارائه دهنده اطلاعات خاصی در مورد این نیاز ارائه می دهد. برای اطلاعات مربوط به هزینه درخواست فعلی، لطفاً به بخش منابع صفحه ثبت نام ارائه دهنده Medi-Cal مراجعه کنید.
​​ 

گواهی ثبت نام​​ 

Prior to applying to Medi-Cal, first check with the California Department of Public Health’s Radiologic Health Branch and click on “Programs”, then “Food, Drug and Radiation Safety” then “Radiologic Health Branch” and ensure you meet all the certification, registration and permit requirements.​​ 

مدارک مورد نیاز​​ 

در مرحله بعد، مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را جمع آوری کنید، تا زمانی که درخواست PAVE خود را تکمیل می کنید، آنها را در PAVE آپلود کنید. لطفا از خوانا بودن اسناد آپلود شده اطمینان حاصل کنید.​​ 

  1. RHB Radiation Machine ثبت و/یا گواهینامه دستگاه ماموگرافی. مجوز(های) اپراتور ناظر رادیولوژی کالیفرنیا، گواهی(های) تکنسین رادیولوژیک و/یا مجوز(های) تکنسین پرتو ایکس و/یا گواهی(های) تکنسین رادیولوژی ماموگرافی، در صورت لزوم. مجوز پزشکی فعلی کالیفرنیا برای پزشک (های) ناظر. کلیه گواهی های پزشکی دیگر و ثبت نام های مورد نیاز با توجه به نوع تجهیزات مورد استفاده.

    ​​ 
  2. گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و دارای اختیارات قانونی برای الزام متقاضی یا ارائه دهنده است. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائه‌دهنده یک شرکت است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائه‌دهنده امضا شود، لطفاً نسخه‌ای از بخش آیین‌نامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص می‌کند.

    ​​ 
  3. تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات دهندگان فردی (ITIN)، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائه‌دهنده درخواست باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً به IRS مراجعه کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.

    ​​ 
  4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”

    ​​ 
  5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”  

    ​​ 
  6. ثبت نام خودروهای تجاری فعلی و اثبات بیمه خودروهای تجاری فعلی.

    ​​ 
  7. قرارداد مشارکت کاملاً اجرا شده، اگر تجارت شما مشارکتی است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:​​ 
    • برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر کدام؛ یا​​ 
    • برای یک شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند و لیستی از همه شرکا با درصد مالکیت یا کنترل برای هر کدام.​​ 
    • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.

      ​​ 
  8. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.

    ​​ 
  9. گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.

    ​​ 
  10. گواهی بیمه مسئولیت حرفه ای به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر ادعا و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار برای هر فرد دارای مجوز ذکر شده در بسته درخواست. تایید قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ اجرا و حدود پوشش باشد. توجه: نام(های) ارائه دهنده، همانطور که در مجوز(های) حرفه ای(های) دارای مجوز نشان داده می شود، باید در تایید بیمه مسئولیت حرفه ای نیز نشان داده شود.

    ​​ 
  11. اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.

    ​​ 
  12. توافق فعلی بین ارائه‌دهنده و پزشک یا پزشک ناظر، در صورت وجود.

    ​​ 
  13. مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.​​ 

پورتال PAVE​​ 

به پورتال PAVE بروید.

​​