اطلاعات درخواست روانشناس
روانشناسان باید درخواست های فردی و/یا گروهی خود را از طریق PAVE (برنامه ارائه دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت نام) ارسال کنند. اگر در حال ارسال یک درخواست گروهی هستید، لطفاً مطمئن شوید که حداقل دو درخواست رندر در PAVE نیز ارسال کرده اید تا گروه خود را تشکیل دهید.
صدور مجوز
قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا وب سایت هیئت روانشناسی کالیفرنیا را بررسی کنید تا مطمئن شوید که تمام الزامات مجوز را برآورده می کنید.
مدارک مورد نیاز
در مرحله بعد، مدارک مورد نیاز ذکر شده در زیر را، در صورت لزوم، جمع آوری کنید تا هنگام تکمیل درخواست PAVE خود، آنها را در PAVE بارگذاری کنید. لطفا مطمئن شوید که مدارک آپلود شده خوانا هستند.
- مجوز روانشناس کالیفرنیا
- گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و صلاحیت دارد که متقاضی یا ارائه دهنده را به طور قانونی ملزم کند. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائهدهنده شرکتی است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائهدهنده امضا شود، لطفاً نسخهای از بخش آییننامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص میکند.
- تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات دهندگان انفرادی (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائهدهنده درخواست باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً از IRS دیدن کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
- مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیتهای تجاری در آن انجام میشود. توجه: نام و آدرس محل کسب متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس محل کسب در تمام مجوزها و پروانههای محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/پروانه کسب و کار لازم نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارائه دهید که نشان دهد کسب و کار شما نیازی به مجوز یا پروانه ندارد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با دفتر صدور مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا از وبسایت انجمن شهرستانهای ایالت کالیفرنیا دیدن کنید، روی پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» کلیک کنید و «وبسایتهای شهرستان» را انتخاب کنید.
- اظهارنامه ثبت/مهر شده نام تجاری فرضی (FBNS) ، صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از یک نام تجاری ساختگی استفاده شود و نام تجاری با نام قانونی ذکر شده در درخواست شما متفاوت باشد. برای مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت که در وزارت امور خارجه ثبت شده است، نیاز به FBNS دارد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست، کلیه مجوزها/پروانههای تجاری محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس شهرستان مربوطه که نامهای تجاری ساختگی در آن ثبت میشوند، لطفاً به وبسایت انجمن شهرستانهای ایالت کالیفرنیا مراجعه کنید، روی پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» کلیک کنید و «وبسایتهای شهرستان» را انتخاب کنید.
- Fictitious Name Permit (FNP) issued by the California Board of Psychology, if using a fictitious name for your psychology practice, as defined by the Board. Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Board of Psychology website and click on “Laws and Regulations”.
- اگر کسب و کار شما مشارکتی است ، توافقنامه مشارکت کاملاً اجرا شده . با مشخص کردن اینکه آیا نهاد مورد نظر یک شرکت تضامنی عمومی است یا شرکت با مسئولیت محدود و همچنین ارائه موارد زیر، میتوان از تأخیر در پردازش جلوگیری کرد:
الف) برای شرکت تضامنی عمومی، فهرستی از تمام شرکا به همراه درصد مالکیت یا کنترل سهم هر یک؛ یا
ب) برای شرکت تضامنی محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را مشخص میکند و فهرستی از تمام شرکا به همراه درصد مالکیت یا کنترل سهم هر یک.
برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت مشارکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به پورتال تجاری وزیر امور خارجه کالیفرنیا مراجعه کرده و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید. روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید. - اگر کسبوکار شما یک شرکت حرفهای است، با پیوست کردن یک نسخه از اساسنامه ثبتشده از وزیر امور خارجه، و فهرستی از نامها و عناوین مدیران و افسران، با درصد مالکیت و بهره کنترلی، میتوان از تأخیر در پردازش جلوگیری کرد. هر کدام برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً از پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه بازدید کنید و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
- گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
- گواهی بیمه مسئولیت حرفه ای به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تایید قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ اجرا و حدود پوشش باشد. توجه: نام ارائه دهنده، همانطور که در مجوز روانشناس کالیفرنیا آمده است، باید در تأیید بیمه مسئولیت حرفه ای نیز نشان داده شود.
- اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
- قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و نشانی مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
- مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.
ادامه به هموار کردن