خانه ارائه دهندگان و شرکا اطلاعات درخواست فردی و سازمانی ارائه دهنده خدمات واجد شرایط اوتیسم (QAS)​​ 

اطلاعات درخواست فردی و سازمانی ارائه دهنده خدمات واجد شرایط اوتیسم (QAS)​​ 

سازمان‌های ارائه‌دهنده QAS و افرادی که خدمات درمانی سلامت رفتاری ارائه می‌دهند، می‌توانند برای ثبت‌نام در برنامه Medi-Cal درخواست دهند. سازمان‌های ارائه‌دهنده QAS و متقاضیان انفرادی باید با ارسال یک درخواست الکترونیکی از طریق پورتال ثبت‌نام آنلاین «درخواست و اعتبارسنجی ارائه‌دهنده برای ثبت‌نام (PAVE)، به همراه تمام مدارک پشتیبان، برای ثبت‌نام در برنامه Medi-Cal اقدام کنند.​​ 

بر اساس اختیاراتی که مطابق با بخش 14043.75(b) از قانون رفاه و نهادها (W&I) به مدیر اداره خدمات درمانی (DHCS) اعطا شده است، مدیر DHCS الزامات خاص درخواست و ثبت نام را برای سازمان‌های ارائه دهنده QAS و افرادی که برای ثبت نام در برنامه Medi-Cal درخواست می‌دهند، تعیین می‌کند تا هزینه خدمات درمانی سلامت رفتاری تحت پوشش که به اعضای Medi-Cal ارائه می‌دهند، به آنها بازپرداخت شود. این الزامات، بخش‌های 14043.15 و 14043.26 از قانون W&I را پیاده‌سازی و به طور خاص ایجاد می‌کنند. و به این ترتیب از قدرت و اثر کامل قانون برخوردارند. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به بولتن نظارتی ارائه دهندگان خدمات با عنوان « شرایط و رویه‌های ثبت نام Medi-Cal برای سازمان‌ها و افراد واجد شرایط ارائه دهنده خدمات اوتیسم که خدمات درمانی سلامت رفتاری ارائه می‌دهند » مراجعه کنید. همچنین، این بولتن جایگزین یا حذف کننده سایر الزامات ثبت نام مندرج در بخش 14043.26 قانون W&I نیست.
​​ 

الزامات برنامه Medi-Cal​​  

Behavioral health treatment services consist of Applied Behavioral Analysis and other evidence-based behavioral intervention services. These services include Behavioral-Analytic Assessment and development of behavioral treatment plans. In addition, behavioral health treatment intervention services are identified in the Behavioral Health Treatment Services Chart in the State Plan. Behavioral health treatment services must be provided by a QAS provider, QAS professionals, or QAS paraprofessionals as defined in the State Plan.​​  

A QAS provider organization or individual is defined as the applicant that submits the Medi-Cal application for enrollment to provide behavioral health treatment services. Note, QAS providers who currently have an enrollment pathway, including physician and surgeons, psychologists, physical therapists, occupational therapists, licensed marriage and family therapists, licensed clinical social workers, licensed professional clinical counselors, speech-language pathologists, and audiologists, do not need to enroll as a QAS provider to provide and bill for behavioral health treatment services. Individual Board Certified Behavior Analysts (BCBAs) and educational psychologists may enroll using the QAS application. The QAS applicant may be an individual or an entity such as a corporation and must meet all of the Medi-Cal enrollment requirements as specified in the Medi-Cal Enrollment Requirements and Procedures section of the aforementioned provider bulletin. Additionally, the enrolling QAS individual or organization must attest that all individuals providing services are reported to the DHCS and that all individuals meet the qualifications and follow supervision requirements listed in accordance with the State Plan for behavioral health treatment services. Please refer to the Attestation Requirement section of the aforementioned provider bulletin for more information.​​ 

مدارک مورد نیاز​​  

مدارک مورد نیاز ذکر شده در زیر را، در صورت لزوم، جمع‌آوری کنید تا هنگام تکمیل درخواست PAVE خود، آنها را در PAVE بارگذاری کنید. لطفا از خوانا بودن مدارک آپلود شده اطمینان حاصل کنید.  ​​ 

  • تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات‌دهنده شخصی (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند فعلی تولید شده توسط اداره درآمد داخلی (IRS). تنها مدارک قابل قبول شامل نامه ۱۴۷-C تهیه شده توسط IRS، فرم ۹۴۱ تهیه شده توسط IRS (اظهارنامه مالیاتی فدرال فصلی کارفرما)، فرم ۸۱۰۹-C تهیه شده توسط IRS (کوپن سپرده) یا فرم SS-4 تهیه شده توسط IRS (فقط اطلاعیه تأیید رسمی تخصیص FEIN/ITIN) است. توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائه‌دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام موجود در سند تهیه‌شده توسط اداره مالیات (IRS) مطابقت داشته باشد؛ و متقاضی/ارائه‌دهنده خدمات باید مالک یا مسئول نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به اداره مالیات (IRS) مراجعه کنید و با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.​​ 
  • گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و صلاحیت دارد که متقاضی یا ارائه دهنده را به طور قانونی ملزم کند. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائه‌دهنده شرکتی است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائه‌دهنده امضا شود، لطفاً نسخه‌ای از بخش آیین‌نامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص می‌کند.​​ 
  • Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  • Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and  click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  • If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  • گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.​​ 
  • اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تایید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا شدن باشد. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.​​ 
  • قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل کسب و کار متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس محل کار متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.​​ 
  • مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.​​ 

منابع​​ 

پورتال PAVE​​ 

به پورتال PAVE بروید.
​​