اطلاعات درخواست پزشک مراقبت تنفسی
پزشکان مراقبت های تنفسی باید درخواست های فردی و/یا گروهی خود را از طریق PAVE (برنامه ارائه دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت نام) ارسال کنند. اگر در حال ارسال یک درخواست گروهی هستید، لطفاً مطمئن شوید که حداقل دو درخواست رندر در PAVE نیز ارسال کرده اید تا گروه خود را تشکیل دهید.
صدور مجوز
قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا هیئت مراقبت تنفسی کالیفرنیا را بررسی کنید و تأیید کنید که تمام الزامات مجوز آنها را برآورده می کنید.
مدارک مورد نیاز
در مرحله بعد، مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را جمع آوری کنید، تا زمانی که درخواست PAVE خود را تکمیل می کنید، آنها را در PAVE آپلود کنید. لطفا از خوانا بودن اسناد آپلود شده اطمینان حاصل کنید.
1. مجوز پزشک مراقبت تنفسی کالیفرنیا
2. گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و دارای اختیارات قانونی برای الزام متقاضی یا ارائه دهنده است. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائهدهنده شرکتی است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائهدهنده امضا شود، لطفاً نسخهای از بخش آییننامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص میکند.
۳. تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیاتدهنده شخصی (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه یک سند معتبر از اداره درآمد داخلی (IRS). تنها مدارک قابل قبول شامل نامه ۱۴۷-C تهیه شده توسط IRS، فرم ۹۴۱ تهیه شده توسط IRS (اظهارنامه مالیاتی فدرال فصلی کارفرما)، فرم ۸۱۰۹-C تهیه شده توسط IRS (کوپن سپرده) یا فرم SS-4 تهیه شده توسط IRS (فقط اطلاعیه تأیید رسمی تخصیص FEIN/ITIN) است. توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائهدهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام موجود در سند تهیهشده توسط اداره مالیات (IRS) مطابقت داشته باشد؛ و متقاضی/ارائهدهنده خدمات باید مالک یا مسئول نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به اداره مالیات مراجعه کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web site, click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
۵. اظهارنامه ثبت/مهر شده نام تجاری فرضی (FBNS) ، صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از یک نام تجاری فرضی استفاده میکنید و نام تجاری با نام قانونی ذکر شده در درخواست شما متفاوت است. برای مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت که در وزارت امور خارجه ثبت شده است، نیاز به FBNS دارد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست، کلیه مجوزها/پروانههای تجاری محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس شهرستان مربوطه که نامهای تجاری جعلی در آن ثبت میشوند، لطفاً از وبسایت انجمن شهرستانهای ایالت کالیفرنیا دیدن کنید، روی پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» کلیک کنید و «وبسایتهای شهرستان» را از پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» انتخاب کنید و «وبسایتهای شهرستان» را انتخاب کنید.
6. قرارداد مشارکت به طور کامل اجرا شده، اگر کسب و کار شما یک مشارکت است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:
الف) برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک؛ یا
ب) برای شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند و فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
7. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link. click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
8. گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
۹. گواهی بیمه مسئولیت حرفهای به مبلغ حداقل ۱۰۰،۰۰۰ دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع خسارت سالانه ۳۰۰،۰۰۰ دلار. تأییدیه قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ شروع و محدودیتهای پوشش است. توجه: نام ارائه دهنده خدمات، همانطور که در مجوز پزشک مراقبتهای تنفسی کالیفرنیا ذکر شده است، باید در تأیید بیمه مسئولیت حرفهای نیز ذکر شود.
10. اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
11. قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و نشانی مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
12. مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.