نهادهای تحت پوشش (CE)، کارفرمایان خدمات تحت پوشش (CSE) و نهادهای گروه پزشکان (PGEs) همگی ملزم به ثبت نام در بخش خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) برای شرکت در پرداخت‌های نگهداری کارگران کووید-19 در بیمارستان و مرکز پرستاری ماهر (WRP) هستند. پس از ثبت نام، CE ها، CSE ها و PGE ها برای درخواست پرداخت های نگهداری از طرف کارگران واجد شرایط تایید می شوند.

راهنمایی عمومی:

• ثبت‌نام در اکتبر 21 ، 2022 آغاز می‌شود و در دسامبر 23 ، 2022 بسته می‌شود. CE ها، CSE ها و PGE ها تشویق می شوند که ثبت نام را زودتر تکمیل کنند تا از تأخیر در تأیید جلوگیری شود.
• پیوندی به فرم ثبت نام در 21 اکتبر در صفحه وب پرداخت های نگهداری کارگران کووید-19 بیمارستان و مرکز پرستاری ماهر در دسترس خواهد بود.
• همه نهادها باید فرم STD 204، سابقه داده های گیرنده وجه را در زمان ثبت نام تکمیل و ارسال کنند، حتی اگر یکی از آنها قبلاً در پرونده ایالت کالیفرنیا باشد.
• اگر عضو یک شبکه بزرگ، سیستم بهداشتی یا گروه پزشکی هستید، می توانید با استفاده از اطلاعات بزرگترین مرکز/سازمان خود (با بیشترین تعداد کارگر) ثبت نام کنید و یک بار ثبت نام کنید.
• از کارفرمایان خدمات تحت پوشش (به تعریف زیر مراجعه کنید) خواسته می شود که نسخه های الکترونیکی قرارداد(های) قرارداد خدمات امضا شده شما را با نهادهای تحت پوشش/ تسهیلات واجد شرایط در قالب Word (doc، docx) یا PDF آپلود کنند. سیستم یک فایل ترکیبی با حداکثر حجم فایل 16 مگابایت را می پذیرد.

• به استثنای پزشکان مستقل، کارگران نباید مستقیما درخواست دهند.  تسهیلات واجد شرایط، کارفرمایان، و گروه های پزشک مسئول درخواست پرداخت های نگهداری برای کارگران و پزشکان واجد شرایط خود هستند.

• بسته به نوع نهاد، تقریباً 15 مورد در فرم ثبت نام تکمیل می شود. لطفا برای اطلاعات مورد نیاز به پیوست مراجعه کنید.

• زمان تقریبی تکمیل 15 دقیقه است. 

• ظرف ۱۰ روز کاری پس از ثبت نام، برای CEها، CSEها، PGEها و پزشکان مستقلی که با موفقیت ثبت نام شده‌اند، یک ایمیل تأیید حاوی لینک درخواست دریافت خواهید کرد. اگر در این بازه زمانی ایمیل تأیید و/یا لینک درخواست را دریافت نکردید، لطفاً به DHCS به آدرس ایمیل بزنید. wrp@dhcs.ca.gov و در قسمت موضوع ایمیل عبارت «لینک درخواست موجود نیست» را ذکر کنید.
  

نکاتی که قبل از شروع باید بدانید:

• مرورگر خود را تا تکمیل ثبت نام باز نگه دارید. با بستن مرورگر قبل از تکمیل، باید ثبت نام را از ابتدا شروع کنید.

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.

• برای شروع فرآیند ثبت نام، لازم است قبل از ادامه، بیانیه‌های افشا و حریم خصوصی زیر را بپذیرید:

  • « افشای اطلاعات شخصی. برای تأیید هویت و صلاحیت شرکت در WRP، ممکن است لازم باشد اطلاعاتی را که ارائه می‌دهید با سازمان‌های مجاز ایالتی/فدرال یا فروشندگان شخص ثالث به اشتراک بگذارید. اگرچه تکمیل مراحل ثبت نام و درخواست به انتخاب شما بستگی دارد، اما عدم تکمیل کل فرآیند منجر به عدم توانایی در تعیین واجد شرایط بودن و انجام پرداخت‌های مربوط به نگهداری وجه خواهد شد.»
    
    اطلاعیه حریم خصوصی، بخش ۱۷۹۸.۱۷ قانون مدنی: اطلاعات شخصی جمع‌آوری‌شده در این فرم و با این فرم، محرمانه است و مشمول اطلاعیه رویه‌های حفظ حریم خصوصی وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) است که می‌توانید آن را در اینجا بیابید: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. DHCS برای مدیریت WRP به این اطلاعات نیاز دارد. DHCS از این اطلاعات برای اهداف دیگر استفاده یا آنها را به اشتراک نخواهد گذاشت، مگر با اجازه شما یا طبق قانون. شما باید تمام اطلاعات درخواستی در این فرم را ارائه دهید. اگر تمام اطلاعات درخواستی را ارائه ندهید، ممکن است نتوانیم تشخیص دهیم که آیا واجد شرایط دریافت پرداخت هستید یا خیر. در بیشتر موارد، فرد(های) مورد نظر این اطلاعات حق دسترسی به آن را دارند. DHCS طبق بخش ۱۴۹۲ قانون کار مجاز به جمع‌آوری این اطلاعات است. این اطلاعیه حریم خصوصی طبق بخش ۱۷۹۸.۱۷ قانون مدنی کالیفرنیا الزامی است. 
    
    من متوجه هستم و موافقت می‌کنم که تمام اطلاعات ارائه شده در فرم ثبت نام کارفرمایان نهاد تحت پوشش و خدمات تحت پوشش WRP ممکن است به اشتراک گذاشته شود.

• برای تکمیل ثبت نام، از شما خواسته می‌شود اطلاعات وارد شده را تأیید کنید و با وارد کردن نام و نام خانوادگی و عنوان خود در سازمان، با گواهی موافقت کنید و سپس روی دکمه «انجام شد» کلیک کنید. پاسخ ارسال موفقیت‌آمیز به همراه دستورالعمل‌های بیشتر ارائه خواهد شد. توجه: گواهی‌دهنده مجاز باید مالک انحصاری، شریک، مدیر ارشد یا نماینده رسمی نهاد/سازمانی باشد که اختیار الزام قانونی متقاضی را دارد. 
  • « من با آگاهی از مجازات شهادت دروغ طبق قوانین ایالت کالیفرنیا، اعلام می‌کنم که اطلاعات فوق در این سند و هرگونه پیوست، تا آنجا که می‌دانم و معتقدم، صحیح، دقیق و کامل است. من مجاز به ارائه این اطلاعات از طرف متقاضی هستم. من متوجه هستم که تایپ نام و نام خانوادگی در کادر زیر، امضای الکترونیکی من را تشکیل می‌دهد. »

• پس از ارسال ثبت نام، CE، CSE و PGE ایمیلی از DHCS دریافت می کنند که تأیید می کند ثبت نام آنها پذیرفته شده است یا اطلاعات بیشتری مورد نیاز است.

انتخاب نوع نهاد خود:

اطلاعات مورد نیاز در فرم ثبت نام بر اساس نوع نهاد است. مطمئن شوید که نوع نهادی را انتخاب کنید که سازمان شما را به بهترین شکل منعکس کند. اگر بیش از یک نوع نهاد توضیح داده شده در زیر با یک نام، شماره شناسایی مالیاتی (TIN)، یا شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) دارید، نوع نهادی را با بیشترین گروه کارمندان انتخاب کنید.

• Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).

• Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.

• کارفرمای خدمات تحت پوشش - هر شخص یا نهادی که مستقیماً دستمزد، ساعات یا شرایط کاری هر شخصی را استخدام می‌کند یا بر آن کنترل دارد؛ و خدماتی مانند خدمات دفتری، غذایی، خدمات محیطی، رختشویی، امنیتی، مهندسی، مدیریت تأسیسات، اداری یا صدور صورتحساب را از طریق قراردادی با مرکز واجد شرایط که در آن شخص یا نهاد کارفرمای ثبت شده است، ارائه می‌دهد.

تعاریف:

If your Entity Type is “Qualifying Facility”

شما باید یکی از انواع تسهیلات زیر را انتخاب کنید:

نوع تسهیلات	معنی
بیمارستان حاد روانپزشکی	همانطور که در بخش بهداشت و ایمنی کد 1250 (ب) تعریف شده است.
بیمارستان مراقبت های حاد عمومی	همانطور که در بخش 1250 (a) کد ایمنی و بهداشت تعریف شده است.
مرکز پرستاری ماهر	همانطور که در بخش 1250 (c) کد ایمنی و بهداشت تعریف شده است.
سایر کلینیک های سلامت	وابسته، تحت مالکیت، یا تحت کنترل شخص یا نهادی است که مالک یا اداره کننده یک بیمارستان مراقبت‌های حاد طبق تعریف بالا است، و توسط یک شرکت غیرانتفاعی اداره می‌شود که تحقیقات پزشکی را انجام می‌دهد و مراقبت‌های بهداشتی را از طریق گروهی متشکل از 40 پزشک و جراح یا بیشتر به بیماران ارائه می‌دهد، که پیمانکاران مستقلی هستند که حداقل 10 نفر از پزشکان و متخصصان دارای گواهینامه کامل، حداقل 10 نفر هستند. کلینیک، همانطور که در بخش 1206 کد ایمنی و بهداشت بیان شده است.

تعاریف دیگر

مدت	تعریف
شخص تماس (برای نام تماس، آدرس ایمیل تماس و شماره تلفن تماس استفاده می شود)	فرد رابط باید فردی باشد که DHCS در صورت نیاز، در مورد فرم ثبت نام شما، با او تماس بگیرد. آدرس ایمیل برای تمام مکاتبات DHCS در مورد وضعیت ثبت نام شما و مراحل بعدی از جمله درخواست استفاده خواهد شد.
NPI	شناسه ارائه دهنده ملی: یک شماره شناسایی 10 رقمی منحصر به فرد که توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده صادر می شود.
شماره مجوز تاسیسات	شماره 9 رقمی اختصاص داده شده توسط وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا (CDPH).
شماره مجوز پزشکی کالیفرنیا	شماره شناسایی مرتبط با مجوز شغلی که به شخص اجازه می‌دهد به طور قانونی پزشکی را که توسط هیئت پزشکی کالیفرنیا صادر شده است، انجام دهد.
شماره پروانه کسب و کار	شماره شناسایی مرتبط با مجوز که به شما امکان انجام تجارت را می دهد.
TIN/FEIN	شماره شناسایی مالیاتی یا شماره شناسایی کارفرمای فدرال: یک شماره شناسایی فدرال که در فرم W-9 شما ظاهر می شود.
نوع نهاد دریافت‌کننده وجه (مطابق تعریف ایالت کالیفرنیا - وزارت دارایی)	مالک انحصاری/شخص: فرد یا مالک انحصاری یا اعطاکننده (مالکیت قابل فسخ) بدون در نظر گرفتن اهداف مالیاتی فدرال. شرکت با مسئولیت محدود تک عضوی - متعلق به یک فرد: شرکت با مسئولیت محدود (LLC) متعلق به یک فرد است و برای اهداف مالیاتی فدرال در نظر گرفته نمی‌شود. شرکت‌های تضامنی: شرکت‌های تضامنی یا شرکت‌های تضامنی با مسئولیت محدود (LLP) و شرکت‌های با مسئولیت محدود (LLC) که به عنوان یک شرکت تضامنی در نظر گرفته می‌شوند. املاک یا امانت: املاک یا امانت (به غیر از امانت اعطاکننده که نادیده گرفته می‌شود). شرکت - پزشکی: شرکتی که ماهیت پزشکی دارد (مثلاً خدمات پزشکی و مراقبت‌های بهداشتی، مراقبت‌های پزشکی، مراقبت از کودکان، دندانپزشکی و غیره) یا شرکت با مسئولیت محدود (LLC) که مانند یک شرکت مشمول مالیات است و ماهیت پزشکی دارد. شرکت سهامی - حقوقی: شرکتی که ماهیت حقوقی دارد (مثلاً خدمات وکلا، داوران، دفاتر اسناد رسمی مربوط به امور حقوقی یا قانونی و غیره)، یا شرکت با مسئولیت محدود (LLC) که مانند یک شرکت سهامی مشمول مالیات است و ماهیت حقوقی دارد. شرکت - معاف: شرکتی که واجد شرایط وضعیت معاف است، شامل 501(c) 3 و شرکت‌های غیرانتفاعی داخلی. شرکت سهامی - سایر موارد: شرکتی که شرایط هیچ یک از انواع دیگر شرکت‌های ذکر شده در بالا را ندارد، یا شرکت با مسئولیت محدود (LLC) که به عنوان یک شرکت مشمول مالیات است و هیچ یک از انواع دیگر شرکت‌های ذکر شده در بالا را ندارد.
وضعیت اقامت گیرنده پرداخت	ساکن کالیفرنیا: واجد شرایط برای انجام کسب و کار در کالیفرنیا یا دارای محل کسب و کار دائمی در کالیفرنیا. غیرمقیم کالیفرنیا: اگر محل دائمی کسب و کار شما خارج از کالیفرنیا باشد، شما غیرمقیم محسوب می‌شوید. پرداخت‌ها به افراد غیرمقیم برای خدمات ممکن است مشمول کسر مالیات بر درآمد ایالتی باشد.

برای اطلاعات بیشتر، لطفاً از صفحه وب پرداخت‌های احتباس کارگران کووید-19 بیمارستان و مرکز پرستاری ماهر دیدن کنید و سؤالات متداول (پرسش‌های متداول) و واژه‌نامه شرایط را مرور کنید.

ضمیمه: اطلاعات مورد نیاز

اطلاعات زیر در فرم ثبت نام الزامی است.

برای نهادهای تحت پوشش (مراکز واجد شرایط):

• نوع تسهیلات
• نام تسهیلات یا نام تجاری/قانونی مرتبط با شماره شناسایی مالیات‌دهنده (TIN)/ شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) (همانطور که در فرم W9 IRS نشان داده شده است)*
• آدرس (همانطور که در فرم W9 IRS نشان داده شده است)*
• شماره مجوز تأسیسات (شماره ۹ رقمی اختصاص داده شده به CDPH)*
• TIN یا FEIN
• نوع نهاد گیرنده پرداخت
• وضعیت اقامت گیرنده پرداخت (ساکن کالیفرنیا یا غیر مقیم کالیفرنیا)
• نام تماس (اول و آخرین)
• آدرس ایمیل و شماره تلفن تماس
• تعداد تخمینی پرسنل واجد شرایط
• شماره شناسایی ارائه دهنده ملی (NPI).
• نام(های) کارفرمایان قرارداد تحت پوشش خدمات ارائه دهنده خدمات در محل
• نام(های) نهادهای پزشک وابسته که خدمات در محل ارائه می کنند
• فرم STD 204 (سوابق داده گیرنده پرداخت) تکمیل شده است
• نام و عنوان گواهی دهنده

*این فیلدها به طور خودکار با اطلاعات از پیش تعیین شده در منوی کشویی پر می شوند. برای وارد کردن دستی اطلاعات، اولین گزینه را در منوی کشویی انتخاب کنید.

برای کارفرمایان خدمات تحت پوشش:

• نام (نام و نام خانوادگی) یا نام تجاری/قانونی مرتبط با TIN/FEIN (همانطور که در فرم W9 IRS نشان داده شده است)
• آدرس (همانطور که در فرم W9 IRS نشان داده شده است)
• TIN یا FEIN
• نوع نهاد گیرنده پرداخت
• وضعیت اقامت گیرنده پرداخت (ساکن کالیفرنیا یا غیر مقیم کالیفرنیا)
• نام تماس (اول و آخرین)
• آدرس ایمیل و شماره تلفن تماس
• تعداد تخمینی پرسنل واجد شرایط
• نام(های) تسهیلات واجد شرایطی که در محل ارائه می شوند (امکانات پزشکی که با آنها قرارداد دارید و شرایط ذکر شده در سوالات متداول را برآورده می کنند) و انواع خدمات ارائه شده در محل های حضوری
• آپلود دیجیتالی بخش‌های مربوطه از قرارداد قرارداد با اشخاص تحت پوشش، از جمله محدوده کار و صفحه امضا
• فرم STD 204 (سوابق داده گیرنده پرداخت) تکمیل شده است
• نام و عنوان گواهی دهنده

برای گروه‌های پزشکی (یا پزشکان مستقل):

• نام پزشک (اول و آخرین) یا نام تجاری/قانونی مرتبط با TIN/FEIN (همانطور که در فرم W9 IRS نشان داده شده است)
• آدرس (همانطور که در فرم W9 IRS نشان داده شده است)
• TIN یا FEIN
• نوع نهاد گیرنده پرداخت
• وضعیت اقامت گیرنده پرداخت (ساکن کالیفرنیا یا غیر مقیم کالیفرنیا)
• نام تماس (اول و آخرین)
• آدرس ایمیل و شماره تلفن تماس
• تعداد تخمینی پرسنل واجد شرایط
• شماره NPI
• شماره مجوز پزشک/پزشکی (شماره مجوز برای انجام تجارت در کالیفرنیا، اگر فردی باشد)
• نام(های) تسهیلات واجد شرایط که در آن خدمات ارائه می شود
• فرم STD 204 (سوابق داده گیرنده پرداخت) تکمیل شده است
• نام و عنوان گواهی دهنده