درباره بخش تضمین بالینی
بخش تضمین بالینی (CAD) از پنج شعبه تشکیل شده است. CAD با بررسی و داوری درخواستهای مجوز درمان (TAR) برای برخی از اقدامات پزشکی، خدمات و داروها برای ذینفعان Medi-Cal که از طرح «پرداخت در ازای خدمت» استفاده میکنند، قبل از پرداخت هزینه خدمات، کنترلهای قوی و مقرونبهصرفهای را برای استفاده از خدمات ارائه میدهد. CAD همچنین به تمام درخواستهای تجدیدنظر TAR که توسط ارائهدهندگان خدمات حقوقی ارائه میشود، پاسخ میدهد و برای تمام دعاوی ناشی از درخواستهای تجدیدنظر رد شده TAR، پشتیبانی برنامهای را به دفتر خدمات حقوقی ارائه میدهد. علاوه بر این، CAD مسئول پروژه بیمارستان عمومی تعیینشده (DPHP) است که به بیمارستانهای دولتی در کالیفرنیا اجازه میدهد تا به جای ارسال TAR به دفتر میدانی، از یک ابزار استاندارد مبتنی بر شواهد برای تعیین ضرورت پزشکی برای روزها و خدمات بیمارستانی برای ذینفعان Medi-Cal استفاده کنند.
این بخش شامل دفاتر در سراسر کالیفرنیا به همراه برنامه هایی است که شامل موارد زیر است:
- درخواست مجوز درمان (TAR)
- 150 متخصص بالینی مستقر در سراسر کالیفرنیا
- بیش از ۶۸۵۰۰۰ درخواست خدمات منحصر به فرد برای ذینفعان طرح هزینه در ازای خدمات (FFS) مد-کال در سال ۲۰۱۹ مورد بررسی قرار گرفت
- استیناف و دعاوی حقوقی
- درخواست تجدیدنظر TAR از سال 2013 86 درصد کاهش یافته است
- حجم پرونده فعال بیش از 200 درخواست تجدیدنظر در سال 2013 در مقایسه با سال 2019 که تعداد آنها کمتر از 10 است.
- برنامه های بیشتر در CAD
- پروژه بیمارستان عمومی تعیین شده (PHP) برنامه بدون TAR
- نظارت بر برنامه ایالتی زندانیان (SIP).
- غربالگری و بررسی قبل از پذیرش (PASAR)
- برنامه افراد ناتوان ژنتیکی (GHPP)