بازگشت به تداوم مراقبت​​ 

اعضایی که در تاریخ 1 یا بعد از ژانویه 2023 به طور اجباری از طرح هزینه خدمات مدیکل (FFS) به طرح مراقبت مدیریت‌شده مدیکل (MCP) منتقل می‌شوند، حق دارند درخواست تداوم مراقبت (CoC) از ارائه‌دهندگان خدمات درمانی را داشته باشند. اعضا می‌توانند در صورت وجود رابطه‌ی از پیش موجود و قابل اثبات با یک ارائه‌دهنده، درخواست حداکثر ۱۲ ماه CoC با آن ارائه‌دهنده را داشته باشند. علاوه بر این، اگر عضوی یکی از شرایط ذکر شده در بخش ۱۳۷۳.۹۶ قانون بهداشت و ایمنی (HSC) را داشته باشد، MCP باید CoC را برای تکمیل دوره درمان آن بیماری خاص توسط ارائه دهنده خدمات خاتمه یافته یا توسط ارائه دهنده خدمات غیرمشارکتی بنا به درخواست عضو، ارائه دهد. اعضا همچنین حق دریافت CoC برای خدمات تحت پوشش و مجوزهای درمانی قبلی فعال برای خدمات تحت پوشش را دارند.​​ 

سیاست CoC برای انتقال MCP 2024، راهنمایی‌هایی را برای MCP های قبلی و فعلی، چه MCP های اصلی و چه پیمانکاران فرعی آنها، در مورد تعهداتشان برای تضمین CoC برای اعضایی که ملزم به تغییر MCP ها در ژانویه 1، 2024 هستند، ارائه می‌دهد.​​ 

The protections in the 2024 MCP transition are different. Visit Continuity of Care for additional details about the 2024 MCP transition and how it varies.​​ 

در زیر متداول‌ترین سوالات برای اعضای جدید طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal را مشاهده خواهید کرد. در سوالات متداول، از طرح سلامت مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal با عنوان «طرح» یاد خواهد شد.​​ 

۱. اگر ارائه‌دهنده خدمات درمانی یک عضو با هیچ یک از طرح‌های مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده Medi-Cal که در شهرستان عضو موجود است، قرارداد نداشته باشد، عضو چگونه می‌تواند به مراجعه به این ارائه‌دهنده خدمات ادامه دهد؟​​ 

پاسخ ۱الف: اگر عضو قبل از الزام به ثبت نام در یک طرح، به یک ارائه دهنده خدمات FFS مراجعه می‌کرده است، ممکن است بتواند تا ۱۲ ماه به مراجعه به ارائه دهنده خدمات FFS ادامه دهد و در عین حال در طرح ثبت نام شده باقی بماند. این دوره ۱۲ ماهه، «دوره CoC» است. برای ادامه مراقبت با یک ارائه دهنده خدمات FFS، عضو باید:​​ 

1. با طرح جدید تماس بگیرید.​​ 
2. به طرح اطلاع دهید که می‌خواهند همچنان از ارائه‌دهنده خدمات رفاهی فدرال (FFS) مراقبت‌های بهداشتی دریافت کنند، و​​ 
3. نام ارائه دهنده FFS را به طرح بگویید.​​ 

عضو می‌تواند در صورتی که طرح تشخیص دهد که در ۱۲ ماه گذشته به ارائه‌دهنده خدمات FFS مراجعه کرده است، ارائه‌دهنده هیچ مشکل کیفیت مراقبتی ندارد که او را واجد شرایط شرکت در شبکه طرح نکند، و ارائه‌دهنده و طرح بر سر مبلغ پرداختی به توافق برسند، به مراجعه به ارائه‌دهنده خدمات FFS ادامه دهد. ظرف 30 روز از تاریخ دریافت درخواست عضو توسط طرح، یا در صورت نیاز فوری‌تر به توجه بیشتر، زودتر، طرح باید به عضو اطلاع دهد که آیا می‌تواند درمان خود را با ارائه‌دهنده خدمات FFS ادامه دهد یا اینکه به ارائه‌دهنده‌ای در شبکه ارائه‌دهندگان طرح ارجاع داده خواهد شد. اگر ارائه دهنده خدمات رفاهی خانواده (FFS) مایل به ادامه ملاقات با عضو باشد، اما طرح با این درخواست مخالفت کند، یا اگر طرح به موقع به درخواست عضو پاسخ ندهد، عضو می‌تواند شکایتی را به طرح ارائه دهد.​​ 

پاسخ 1ب: ایالت اکنون طرح‌های مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده Medi-Cal (طرح‌ها) را ملزم به ارائه برخی از خدمات مراقبت‌های بهداشتی (مانند مراقبت‌های بلندمدت) می‌کند که تا همین اواخر فقط از طریق ارائه‌دهندگان Medi Cal FFS در دسترس بودند. اعضایی که چنین خدمات مراقبت‌های بهداشتی را دریافت می‌کردند، می‌توانند طبق همان الزامات ذکر شده در پاسخ 1a، درخواست ادامه دریافت خدمات از ارائه‌دهندگان خدمات رفاهی خود را داشته باشند.​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد سیاست‌های CoC برای جمعیت‌های شرح داده شده در پاسخ‌های 1a و 1b، لطفاً به نامه همه طرح‌ها 23-022: تداوم مراقبت برای ذینفعان Medi-Cal که به تازگی در مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal از Medi-Cal Fee-for-Service، در تاریخ ژانویه 1 یا بعد از آن ثبت‌نام کرده‌اند، مراجعه کنید. 2023​​ 

پاسخ ۱ج: اعضا همچنین ممکن است بتوانند در صورت قطع همکاری ارائه‌دهنده خدمات درمانی خود با شبکه ارائه‌دهندگان طرح، همچنان به ارائه‌دهنده خدمات درمانی خود مراجعه کنند. علاوه بر الزامات مندرج در این پرسش‌های متداول برای CoC، که صرفاً مبتنی بر سیاست DHCS هستند، الزامات اضافی مربوط به CoC در قانون ناکس کین، بخش ۱۳۷۳.۹۶ قانون بهداشت و ایمنی H&S آمده است و اکثر طرح‌های بهداشتی در کالیفرنیا - از جمله طرح‌های Medi-Cal - را ملزم می‌کند که بنا به درخواست عضو، امکان تکمیل خدمات تحت پوشش را توسط ارائه‌دهنده طرح بهداشتی که قراردادش فسخ شده یا مشارکتی ندارد، فراهم کنند. بخش ۱۳۷۳.۹۶ قانون H&S ایجاب می‌کند که این طرح‌های درمانی، خدمات مربوط به بیماری‌های زیر را ارائه دهند: بیماری‌های حاد، مزمن و جدی، بارداری، بیماری‌های لاعلاج، مراقبت از نوزاد بین تولد تا ۳۶ ماهگی، و جراحی‌ها یا سایر اقداماتی که قبلاً به عنوان بخشی از یک دوره درمانی مستند مجاز بوده‌اند. اکثر طرح‌ها باید امکان تکمیل این خدمات را برای بازه‌های زمانی خاصی که مختص هر بیماری است و در بخش H&S 1373.96 تعریف شده است، فراهم کنند. طبق بخش ۱۳۷۳.۹۶ قانون H&S، در صورت داشتن شرایط سلامتی واجد شرایط، اعضا برای واجد شرایط بودن برای تکمیل خدمات، نیازی به انتقال از FFS به Medi-Cal Managed Care ندارند. اعضا باید برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد انجام خدمات طبق قانون ناکس کین با طرح خود تماس بگیرند.​​ 

2. یک عضو ممکن است همچنان در خارج از شبکه ارائه دهندگان برنامه مراقبت سلامت مدیریت شده Medi Cal (طرح) ببیند؟​​ 

یک عضو می‌تواند از طرح درخواست کند که به او اجازه دهد همچنان به ارائه‌دهنده خدمات FFS که در شبکه ارائه‌دهندگان طرح نیست، مراجعه کند. یک عضو می‌تواند به مدت ۱۲ ماه به ارائه دهنده خدمات FFS خود مراجعه کند:​​ 

• اگر عضو رابطه فعلی با ارائه دهنده FFS داشته باشد،​​ 
• اگر طرح با آن ارائه دهنده مشکلات کیفیت مراقبت نداشته باشد،​​ 
• اگر ارائه دهنده، نرخ‌های قراردادی طرح یا نرخ‌های FFS را بپذیرد، و​​ 
• ارائه‌دهنده یک ارائه‌دهنده تایید شده طرح ایالتی کالیفرنیا است.​​ 

در صورت برآورده شدن این الزامات، طرح باید به عضو اجازه دهد تا همچنان به ارائه دهندگان خدمات درمانی که پزشک، جراح، متخصص، فیزیوتراپیست، کاردرمانگر، متخصص تنفس، ارائه دهندگان خدمات درمانی سلامت رفتاری، گفتاردرمانگر، ارائه دهندگان تجهیزات پزشکی بادوام و ارائه دهندگان مراقبت‌های طولانی مدت (LTC) هستند، از جمله مراکز پرستاری ماهر (SNF)، مراکز مراقبت‌های متوسط برای معلولین رشدی (ICF/DD)، ICF/DD-توانبخشی (ICF/DD-H)، ICF/DD-پرستاری (ICF/DD-N) و مراقبت‌های تحت حاد (بزرگسالان و کودکان) مراجعه کند. طرح ملزم نیست به عضو اجازه دهد تا همچنان از ارائه دهندگان خدمات رادیولوژی؛ آزمایشگاه؛ مراکز دیالیز؛ حمل و نقل، سایر خدمات جانبی، خدمات Medi-Cal حذف شده (خدمات Medi-Cal که توسط طرح ارائه نمی‌شوند)؛ یا خدماتی که تحت پوشش Medi-Cal نیستند، خدمات دریافت کند.​​ 

۳. آیا هر عضو Medi-Cal در یک طرح سلامت مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal (طرح) می‌تواند همچنان به ارائه‌دهنده فعلی که عضو شبکه طرح نیست، مراجعه کند؟​​ 

The option to continue seeing an out-of-network provider through the CoC applies to a Member who previously (in the past 12 months) was seeing a Medi-Cal FFS provider and is now required to enroll into a Plan. CoC also applies to specific Medi-Cal Member populations. Members who were receiving specialty mental health services and becomes eligible to receive non-specialty mental health services may receive CoC with psychiatrists and/or mental health providers who are permitted through the California Medicaid State Plan to provide outpatient non-specialty mental health services. CoC also applies to Members who mandatorily transition from Covered California to a Plan, and Members who mandatorily transition from Medi-Cal FFS to enroll in a MCP on or after January 1, 2023. For more information on the 2024 Medi Cal Managed Care Plan Transition Policy please visit Continuity of Care.​​ 

CoC برای عضوی که به مدت ۱۲ ماه یا بیشتر در یک طرح بوده است یا برای عضوی که به تازگی واجد شرایط MediCal شده و باید در یک طرح ثبت نام کند، اعمال نمی‌شود. این اعضا معمولاً باید به ارائه دهندگانی مراجعه کنند که بخشی از شبکه ارائه دهندگان طرح هستند.​​ 

با این حال، اعضا ممکن است در صورت قطع همکاری ارائه‌دهنده خدمات درمانی خود با شبکه ارائه‌دهندگان طرح، همچنان بتوانند به ارائه‌دهنده خدمات درمانی خود مراجعه کنند. علاوه بر الزامات مندرج در این پرسش‌های متداول برای CoC، که صرفاً مبتنی بر سیاست DHCS هستند، الزامات اضافی مربوط به CoC در قانون ناکس کین، بخش H&S 1373.96 آمده است و اکثر طرح‌های بهداشتی در کالیفرنیا - از جمله طرح‌های Medi-Cal - را ملزم می‌کند که بنا به درخواست عضو، تکمیل خدمات تحت پوشش را توسط ارائه‌دهنده طرح بهداشتی فسخ‌شده یا غیرمشارکتی فراهم کنند. بخش ۱۳۳.۹۶ قانون H&S این طرح‌های درمانی را ملزم می‌کند که خدمات مربوط به بیماری‌های زیر را ارائه دهند: بیماری‌های حاد، مزمن و جدی، بارداری و پس از زایمان، بیماری‌های لاعلاج، مراقبت از نوزاد بین تولد تا ۳۶ ماهگی، و جراحی‌ها یا سایر اقداماتی که قبلاً به عنوان بخشی از یک دوره درمانی مستند مجاز بوده‌اند. اکثر طرح‌ها باید امکان تکمیل این خدمات را برای بازه‌های زمانی خاصی که مختص هر بیماری است و در بخش H&S 1373.96 تعریف شده است، فراهم کنند. طبق بخش ۱۳۷۳.۹۶ قانون H&S، در صورت داشتن شرایط سلامتی واجد شرایط، اعضا برای واجد شرایط بودن برای تکمیل خدمات، نیازی به انتقال از FFS به Medi-Cal Managed Care ندارند. اعضا باید برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد انجام خدمات طبق قانون ناکس کین با طرح خود تماس بگیرند.​​ 

۴. اگر عضو از یک طرح سلامت مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal به طرح دیگری تغییر کند یا واجد شرایط بودن خود را از دست بدهد و سپس دوباره واجد شرایط شود، آیا به عضو یک دوره ۱۲ ماهه دیگر برای مراجعه به ارائه‌دهنده خدمات خارج از شبکه Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) داده می‌شود؟​​ 

عضو فقط ۱۲ ماه از تاریخ ثبت نام اولیه خود در یک طرح فرصت دارد. با این حال، اگر عضوی در عرض ۱۲ ماه اول ثبت نام اولیه، طرح خود را تغییر دهد یا واجد شرایط بودن خود برای مراقبت‌های مدیریت شده Medi-Cal را از دست بدهد و سپس دوباره واجد شرایط شود، حق دارد ۱۲ ماه دیگر از آن استفاده کند. اگر عضو طرح خود را تغییر دهد یا واجد شرایط بودن برای مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal را از دست بدهد و بعداً برای بار دوم یا بیشتر آن را دوباره به دست آورد، دوره ۱۲ ماهه از نو شروع نمی‌شود و عضو حق دریافت ۱۲ ماه CoC جدید را ندارد.​​ 

۵. طرح سلامت مراقبت‌های مدیریت‌شده‌ی مدی-کال (Medi-Cal) چه زمانی به عضو اطلاع می‌دهد که آیا می‌تواند به ارائه‌دهنده‌ی فعلی خدمات درمانیِ مبتنی بر هزینه‌ی مدی-کال (Medi-Cal Fee-for-Service) خود ادامه دهد یا خیر؟​​ 

طرح موظف است هر درخواست را بررسی کرده و حداکثر ظرف 30 روز تقویمی از تاریخ دریافت درخواست، یا در صورت نیاز به توجه فوری‌تر، زودتر، به هر عضو اطلاع دهد.​​ 

6. آیا ارائه‌دهنده خدمات درمانی Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) که توسط طرح سلامت مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal تأیید شده است، می‌تواند عضو را به ارائه‌دهنده خدمات خارج از شبکه دیگری ارجاع دهد؟​​ 

خیر. یک ارائه دهنده خدمات FFS خارج از شبکه نمی‌تواند عضو را بدون مجوز قبلی از طرح، به ارائه دهنده خارج از شبکه دیگری ارجاع دهد. یک ارائه دهنده خارج از شبکه، که توسط طرح تأیید شده است، تحت دوره CoC، باید با طرح و شبکه ارائه دهندگان طرف قرارداد آن همکاری کند. اگر طرح، متخصص مورد نیاز عضو را در شبکه خود نداشته باشد، باید او را به یک متخصص پزشکی ضروری خارج از شبکه ارائه دهندگان طرح ارجاع دهد.​​ 

7. اگر ارائه‌دهنده خدمات درمانی Medi-Cal (FFS) عضو نخواهد یا نتواند با طرح (طرح) مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده Medi-Cal همکاری کند، چه می‌شود؟​​ 

اگر ارائه دهنده خدمات رفاهی (FFS) نخواهد یا نتواند با طرح همکاری کند، طرح، عضو را به ارائه دهنده‌ای که بخشی از شبکه ارائه دهندگان طرح است، منتقل خواهد کرد.​​ 

8. اگر یک عضو مجوز درمان فعال داشته باشد چه اتفاقی می افتد؟​​ 

اگر عضوی مجوز درمان قبلی فعال برای یک سرویس داشته باشد، این مجوز پس از ثبت نام عضو در یک طرح به مدت 90 روز همچنان معتبر است. طرح، خدمات تحت مجوز درمان قبلی فعال را با ارائه‌دهنده‌ای که در شبکه طرح است، یا اگر هیچ ارائه‌دهنده‌ای در شبکه طرح برای ارائه خدمات وجود ندارد، با یک ارائه‌دهنده خارج از شبکه در صورت توافق طرح و ارائه‌دهنده خارج از شبکه، ترتیب خواهد داد. پس از ۹۰ روز، مجوز درمان فعال برای مدت زمان مجوز درمان یا تا زمانی که طرح در صورت لزوم پزشکی، مجوز جدیدی ارائه دهد، هر کدام که کوتاه‌تر باشد، معتبر باقی می‌ماند.​​ 

9. آیا یک عضو می تواند تجهیزات پزشکی بادوام (DME) و لوازم پزشکی خود را نگه دارد؟​​ 

بله. اعضا می‌توانند اجاره تجهیزات پزشکی DME و لوازم پزشکی موجود خود را از ارائه‌دهنده فعلی خود حداقل به مدت ۹۰ روز پس از ثبت‌نام در طرح، نگه دارند. اگر ارائه‌دهنده فعلی عضو شبکه ارائه‌دهندگان طرح نباشد، پس از ۹۰ روز، طرح می‌تواند عضو را به ارائه‌دهنده‌ای که در شبکه طرح است تغییر دهد و در صورت لزوم پزشکی، تجهیزات پزشکی و تجهیزات پزشکی جدید را برای تحویل به عضو ترتیب دهد. برای دریافت کمک در مورد این خدمات با طرح خود تماس بگیرید.​​ 

10. آیا "دوره تداوم مراقبت" (حداکثر 12 ماه از تاریخ ثبت نام عضو) تاثیری بر روند موجود برای درخواست های معافیت پزشکی (MERs) دارد؟​​ 

DHCS فهرستی (گزارش داده‌های انتقال معافیت) از اعضایی که درخواست MER آنها رد شده است را به طرح‌های مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده Medi-Cal ارائه خواهد داد. طرح‌ها موظفند درخواست معافیت از ثبت نام در طرح را که از نظر بالینی رد شده است، به عنوان درخواستی برای تکمیل دوره درمان توسط CoC با یک ارائه دهنده خدمات FFS موجود در نظر بگیرند.
در غیر این صورت، الزامات CoC، طرح‌ها را ملزم می‌کند که برای اعضایی که ملزم به انتقال از FFS به طرح هستند، به برخی از ارائه‌دهندگان خارج از شبکه دسترسی فراهم کنند. برای اطمینان از انتقال روان به طرح، یک عضو می‌تواند به مدت ۱۲ ماه به ارائه دهنده خدمات FFS خود مراجعه کند:​​ 

• اگر عضو رابطه فعلی با ارائه دهنده FFS داشته باشد،​​ 
• اگر طرح با آن ارائه دهنده مشکلات کیفیت مراقبت نداشته باشد،​​ 
• اگر ارائه دهنده، نرخ‌های قراردادی طرح یا نرخ‌های FFS را بپذیرد، و ​​ 
• The provider is a California State Plan approved
  provider​​ 

الزامات دوره CoC برای طرح‌ها، حقوق اعضای واجد شرایط را برای ثبت درخواست MER یا لغو عضویت در هر زمانی از بین نمی‌برد. فرآیند موجود MER (ماده ۲۲، آیین‌نامه کالیفرنیا، بخش ۵۳۸۸۷) و تکمیل الزامات خدمات تحت پوشش (بخش H&S، ۱۳۷۳.۹۶) برای همه اعضایی که ملزم به ثبت نام در طرح‌ها هستند، همچنان پابرجاست.​​ 

اطلاعات بیشتر در مورد MERها در نامه همه طرح‌ها (APL) 17-007، تداوم مراقبت برای ثبت‌نام‌کنندگان جدید که پس از درخواست معافیت پزشکی به مراقبت‌های مدیریت‌شده منتقل شده‌اند و اجرای گزارش رد بررسی معافیت پزشکی ماهانه (PDF)ارائه شده است.​​ 

۱۱. (یا: ۱۱.) آیا یک طرح (طرح) مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده Medi-Cal موظف است درخواست عضو برای ادامه مراقبت با ارائه‌دهنده فعلی Medi Cal Fee-for-Service (FFS) را بپذیرد؟​​ 

هر طرح موظف است تمام درخواست‌های یک عضو ثبت‌شده اجباری برای CoC را تا زمانی که:​​ 

• طرح، بر اساس داده‌های خدماتی که مرتباً از DHCS دریافت می‌کند، تأیید کرده است که ارائه‌دهنده خدمات رفاهی خانواده (FFS) عضو، در هر زمانی طی ۱۲ ماه گذشته از تاریخ ثبت‌نام عضو در یک طرح، خدماتی را به عضو ارائه داده است؛ یا، طرح، رابطه موجود را از طریق روش‌های دیگر تأیید کرده است،​​ 
• اگر طرح با آن ارائه دهنده مشکلات کیفیت مراقبت نداشته باشد،​​ 
• اگر ارائه دهنده، نرخ‌های قراردادی طرح یا نرخ‌های FFS را بپذیرد، و​​ 
• ارائه‌دهنده یک ارائه‌دهنده تایید شده طرح ایالتی کالیفرنیا است​​ 

علاوه بر این، طرح‌ها باید با الزامات بخش H&S 1373.96 مطابقت داشته باشند، که شرایط خاصی را که طرح‌ها باید در آن به اعضا ارائه دهند، تشریح می‌کند. با دسترسی به ارائه دهندگان خارج از شبکه بنا به درخواست عضو و در صورتی که عضو یکی از شرایط سلامتی ذکر شده در بخش H&S 1373.96 را داشته باشد.​​ 

12. «مسئله کیفیت مراقبت» به چه معناست؟​​ 

تحت این شرایط، یک مشکل مربوط به کیفیت مراقبت به این معنی است که یک طرح سلامت مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal می‌تواند نگرانی‌های خود را در مورد کیفیت مراقبت ارائه‌دهنده تا حدی که واجد شرایط ارائه خدمات به هیچ یک از اعضای طرح نباشد، مستند کند.​​ 

۱۳. اگر طرح سلامت مراقبت‌های مدیریت‌شده‌ی Medi-Cal درخواست دوره‌ی تداوم مراقبت (تا ۱۲ ماه از تاریخ ثبت‌نام) با ارائه‌دهنده‌ی فعلی خدمات هزینه‌محور (FFS) Medi-Cal را رد کند، عضو چقدر فرصت دارد تا شکایت خود را ثبت کند؟​​ 

عضوی که به صورت اجباری ثبت‌نام کرده است، می‌تواند در هر زمانی شکایت خود را به طرح ارائه دهد. طرح باید هر شکایت را حل و فصل کند و در اسرع وقت با توجه به وضعیت سلامتی عضو، و حداکثر ظرف 30 روز تقویمی از تاریخ دریافت اطلاعیه شکایت توسط MCP، یا در صورت شکایت فوری، حداکثر 72 ساعت، به صورت کتبی به عضو اطلاع دهد.​​ 

۱۴. اگر عضوی که ملزم به ثبت نام در یک طرح سلامت مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal بوده است، دچار یک بیماری یا وضعیت پزشکی جدی، حاد یا مداوم شود که نیاز به درمان یا نظارت فوری داشته باشد، قبل از اینکه طرح در مورد ادامه درمان با یک ارائه‌دهنده خدمات در ازای دریافت هزینه (FFS) Medi-Cal تصمیم بگیرد یا در طول فرآیند شکایت، چه باید کرد؟​​ 

اگر عضو نیازهای پزشکی فوری داشته باشد، باید با ارائه دهنده مراقبت‌های اولیه طرح خود و طرح خود تماس بگیرد. طبق قوانین ایالتی و فدرال، طرح موظف است اطمینان حاصل کند که عضو، تمام خدمات تحت پوشش Medi-Cal که از نظر پزشکی ضروری هستند را دریافت می‌کند. یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه طرح، به عضو در دریافت کلیه خدمات و داروهای ضروری پزشکی فوری کمک خواهد کرد. الزامات اضافی مربوط به CoC در قانون ناکس کین، بخش H&S 1373.96 آمده است و اکثر طرح‌های درمانی در کالیفرنیا - از جمله طرح‌های Medi-Cal - را ملزم می‌کند که بنا به درخواست یک عضو، تکمیل خدمات تحت پوشش را توسط ارائه‌دهنده طرح درمانی که قراردادش فسخ شده یا مشارکتی ندارد، فراهم کنند.​​ 

۱۵. اگر عضو بخواهد بیش از ۱۲ ماه مجاز، خدمات مراقبت‌های بهداشتی را از یک ارائه‌دهنده خدمات درمانی با هزینه (FFS) مدیکال که بخشی از شبکه ارائه‌دهندگان طرح سلامت مراقبت‌های مدیریت‌شده (Plan) مدیکال نیست، دریافت کند، چه می‌شود؟​​ 

هر طرح می‌تواند پس از دوره ۱۲ ماهه CoC با ارائه‌دهنده خارج از شبکه عضو همکاری کند، اما ملزم به انجام این کار نیست.​​ 

۱۶. آیا به عضوی که ثبت‌نام اجباری دارد، پس از ثبت‌نام در یک طرح سلامت مراقبت‌های مدیریت‌شده‌ی مدیکل، اجازه داده می‌شود که در یک قرار ملاقات برنامه‌ریزی‌شده با ارائه‌دهنده‌ی خدمات در ازای دریافت هزینه (FFS) مدیکل حضور یابد؟​​ 

طرح‌ها ملزم هستند به اعضای تازه ثبت‌نام‌شده اجازه دهند در طول «دوره CoC» (تا ۱۲ ماه از تاریخ ثبت‌نام) قرارهای برنامه‌ریزی‌شده خود را با ارائه‌دهندگان FFS حفظ کنند:​​ 

• اگر قرار ملاقات با ارائه دهنده خدمات رفاهی (FFS) باشد که عضو در 12 ماه گذشته با او ملاقات کرده است، همانطور که توسط طرح از طریق داده‌های استفاده از FFS تأیید شده است، یا طرح رابطه موجود را از طریق روش‌های دیگر تأیید کرده است،​​ 
• اگر طرح با آن ارائه دهنده مشکلات کیفیت مراقبت نداشته باشد،​​ 
• اگر ارائه دهنده، نرخ‌های قراردادی طرح یا نرخ‌های FFS را بپذیرد، و​​ 
• ارائه‌دهنده یک ارائه‌دهنده تایید شده طرح ایالتی کالیفرنیا است.​​ 

اگر قرار ملاقات با ارائه‌دهنده‌ای باشد که عضو هرگز او را ندیده است، اما به دلیل یک بیماری جدی، از نظر پزشکی ضروری است که در قرار ملاقات حاضر شود، طرح باید به عضو اجازه دهد تا طبق بند ۱۳۷۳.۹۶ قانون H&S، طبق «تکمیل خدمات تحت پوشش»، در قرار ملاقات حاضر شود. اگر قرار ملاقات مربوط به یک بیماری جدی نباشد (مطابق تعریف بخش H&S 1373.96)، اما از نظر پزشکی ضروری باشد، طرح باید ترتیب دهد که عضو یا در قرار ملاقات حاضر شود یا با یکی از ارائه دهندگان طرح قرار ملاقات تعیین کند.​​ 

۱۷. آیا پاسخ‌های فوق برای اعضای Medi-Cal که خدمات مراقبت طولانی‌مدت را در یک مرکز پرستاری ماهر (SNF) دریافت می‌کنند، قابل اجرا است؟ یا سیاست‌های متفاوتی برای این اعضا اعمال می‌شود؟​​ 

از ژانویه 1، 2023 تا ژوئن 30، 2023، اعضایی که در یک SNF ساکن هستند و از FFS به یک طرح منتقل می‌شوند، 12 ماه CoC برای جایگزینی SNF خواهند داشت. این اعضا نیازی به درخواست CoC برای ادامه اقامت در آن SNF ندارند. اعضا فقط در صورتی مجاز به ماندن در همان SNF تحت CoC هستند که همه موارد زیر اعمال شود:​​ 

• این مرکز دارای گواهی و مجوز توسط وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا است.​​ 
• این تسهیلات به عنوان ارائه دهنده در Medi-Cal ثبت نام شده است.​​ 
• SNF و Plan با نرخ های پرداختی که الزامات قانونی ایالت را برآورده می کند موافقت می کنند. و​​ 
• این مرکز استانداردهای حرفه‌ای مربوطه MCP را رعایت می‌کند و هیچ مشکل کیفیت مراقبتی که منجر به رد صلاحیت شود، ندارد.​​ 

پس از دوره اولیه ۱۲ ماهه CoC، اعضا می‌توانند طبق فرآیند تعیین‌شده توسط APL 23-022، درخواست ۱۲ ماه CoC اضافی کنند.​​ 

عضوی که به تازگی در یک طرح ثبت نام کرده و پس از ماه ژوئن 30، 2023 در یک SNF ساکن است، CoC خودکار دریافت نمی‌کند و در عوض باید برای درخواست CoC با طرح خود تماس بگیرد.​​ 

18. آیا پاسخ های بالا برای اعضای Medi-Cal که خدمات مراقبت طولانی مدت را در یک مرکز مراقبت میانی برای معلولان رشدی (ICF/DD)، ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H) یا ICF/ دریافت می کنند، کاربرد دارد. DD-Nursing (ICF/DD-N) (به عنوان ICF/DD) خانه؟ یا سیاست های متفاوتی برای این اعضا اعمال می شود؟​​ 

از ژانویه 1 ، 2024 ، اعضایی که در یک خانه ICF/DD زندگی می‌کنند و از FFS به یک طرح انتقال می‌یابند، 12 ماه CoC برای خانه ICF/DD خواهند داشت. این اعضا مجبور نیستند از CoC برای ادامه اقامت در آن خانه ICF/DD درخواست کنند. اعضا فقط در صورتی مجاز به اقامت در همان خانه ICF/DD تحت CoC هستند که همه موارد زیر اعمال شود:​​ 

• خانه دارای گواهی و مجوز توسط وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا است.​​ 
• خانه یک ارائه دهنده تایید شده طرح ایالتی کالیفرنیا است.​​ 
• این طرح می‌تواند تعیین کند که عضو از قبل رابطه‌ای با خانه دارد.​​ 
• خانه و طرح ICF/DD با نرخ های پرداختی که الزامات قانونی ایالت را برآورده می کند، موافقت می کنند. و​​ 
• این خانه مطابق با استانداردهای حرفه‌ای مربوطه MCP است و هیچ مشکل کیفیت مراقبتی که منجر به رد صلاحیت شود، ندارد.​​ 

پس از دوره اولیه ۱۲ ماهه «CoC»، اعضا می‌توانند طبق فرآیند تعیین‌شده توسط APL 23-022، درخواست ۱۲ ماه CoC اضافی کنند.​​ 

عضوی که به تازگی در یک طرح ثبت نام کرده و پس از ژوئن 30 ، 2023 در ICF/DD اقامت دارد، CoC خودکار دریافت نمی‌کند و در عوض باید برای درخواست CoC با طرح خود تماس بگیرد.​​ 

19. آیا پاسخ های بالا برای اعضای Medi-Cal که خدمات مراقبت طولانی مدت را در یک مرکز مراقبت تحت حاد (بزرگسالان و کودکان) دریافت می کنند، قابل اجرا است؟ یا سیاست های متفاوتی برای این اعضا اعمال می شود؟​​ 

از ژانویه 1 ، 2024 ، اعضایی که در یک مرکز مراقبت تحت حاد زندگی می کنند و از FFS به یک طرح انتقال می یابند، 12 ماه CoC برای قرار دادن مراقبت تحت حاد خواهند داشت. این اعضا مجبور نیستند از CoC برای ادامه اقامت در آن مرکز مراقبت تحت حاد درخواست کنند. اعضا فقط در صورتی مجاز به اقامت در همان مرکز مراقبت زیر حاد تحت CoC هستند که همه موارد زیر اعمال شود:​​ 

• این مرکز دارای گواهی و مجوز توسط وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا است.​​ 
• این مرکز با واحد مراقبت تحت حاد DHCS قرارداد دارد.​​ 
• این تسهیلات یک ارائه دهنده تایید شده طرح ایالتی کالیفرنیا است.​​ 
• این طرح می تواند تعیین کند که عضو از قبل رابطه ای با تسهیلات دارد.​​ 
• تسهیلات و طرح با نرخ‌های پرداختی که الزامات قانونی ایالت را برآورده می‌کنند، موافقت می‌کنند. و​​ 
• این مرکز استانداردهای حرفه‌ای مربوطه MCP را رعایت می‌کند و هیچ مشکل کیفیت مراقبتی که منجر به رد صلاحیت شود، ندارد.​​ 

پس از دوره اولیه ۱۲ ماهه «تداوم مراقبت»، اعضا می‌توانند طبق فرآیند تعیین‌شده در APL 23-022، درخواست ۱۲ ماه CoC اضافی کنند. ​​ 

عضوی که به تازگی در یک طرح ثبت نام کرده و بعد از ژوئن 30 ، 2023 در یک مراقبت تحت حاد اقامت می کند، CoC خودکار دریافت نمی کند و در عوض باید برای درخواست CoC با طرح خود تماس بگیرد.​​