فرم های وب پرداخت حق بیمه بیمه سلامت
از اینکه از صفحه فرم های آنلاین برنامه پرداخت حق بیمه بیمه درمانی (HIPP) بازدید کردید متشکریم. برای شروع درخواست HIPP خود، لطفاً فرم درخواست HIPP و تمام فرم های فهرست شده در زیر را تکمیل کنید. با این حال، فرم انتصاب نماینده اختیاری است و برای تعیین صلاحیت لازم نیست.
نسخه انگلیسی
- فرم درخواست HIPP
- HIPP Application Form – Large Font
- بیانیه افشای HIPP
- انتشار اطلاعات
- بیانیه پزشکی تشخیص
- تعیین نماینده
- ثبت داده های گیرنده پرداخت
- اطلاعیه اخراج کارکنان
نسخه اسپانیایی
- درخواست برای برنامه HIPP
- اعلامیه افشای HIPP
- Entrega de Información
- Declaración de Informe Médico de Diagnóstico
- Nombramiento de Representante
- Beneficiario Registro de Datos (Sólo en Inglés)
- اخطار برای Empleados Despedidos
Other Languages – HIPP Application Form DHCS 6172
Armenian Version – HIPP Application Form
Cambodian Version – HIPP Application Form
Chinese Version – HIPP Application Form
Farsi Version – HIPP Application Form
Hmong Version – HIPP Application Form
Japanese Version – HIPP Application Form
Korean Version – HIPP Application Form
Laos Version – HIPP Application Form
Mien Version – HIPP Application Form
Punjabi Version – HIPP Application Form
Russian Version – HIPP Application Form
Tagalog Version – HIPP Application Form
Taiwanese Version – HIPP Application Form
Ukranian Version – HIPP Application Form
Vietnamese Version – HIPP Application Form