خانه خدمات برنامه حفاظت از شنوایی گزارش سالانه شنوایی سنجی فرم PM 100​​ 

فرم گزارش سالانه تست شنوایی PM 100​​ 

  • گزارش سالانه آزمایش شنوایی PM 100 (pdf). لطفاً برای هر منطقه آموزشی، یک فرم با نتایج ترکیبی ارسال کنید. لطفاً توجه داشته باشید: این فرم را می‌توان از طریق ایمیل، فکس یا پست به برنامه حفاظت از شنوایی (HCP) ارسال کرد.  لطفا دستورالعمل‌های ذکر شده در زیر را دنبال کنید.​​ 
    • توجه: لطفا قبل از پر کردن فرم، آن را دانلود کنید. اگر به صورت آنلاین پر شود، ممکن است نوار ناوبری/انتخاب «تب» به هم بریزد.​​ 

لطفا توجه داشته باشید​​ 

  • همه مناطق مدرسه ملزم به ارائه فرم PM 100، گزارش سالانه تست شنوایی هستند، صرف نظر از اینکه آیا برای کلاس دهم و/یا یازدهم معافیت درخواست شده است یا خیر.​​ 
  • فرم های PM 100 تا 30 ژوئن هر سال موعد مقرر می باشد.​​ 
  • لطفاً کد CDC مدرسه خود را روی PM 100 وارد کنید.​​ 
  • اگر در مورد شماره کد CDS خود مطمئن نیستید، لطفاً به فهرست مدارس کالیفرنیا (نه DHCS) وزارت آموزش و پرورش مراجعه کنید.​​ 
  • لطفاً فقط از فرم 100 HCP PM 100 ایالت کالیفرنیا (pdf) که ارائه شده است استفاده کنید.​​  
  • برای تکمیل فرم، نرم‌افزار Adobe Acrobat Reader الزامی است.  آخرین نسخه Acrobat Reader به صورت رایگان برای دانلود در وب‌سایت Adobe (نه DHCS) موجود است.​​   

فرم خود را ذخیره و/یا ایمیل کنید​​ 

اگر قصد دارید فرم خود را ذخیره و/یا ایمیل کنید، لطفاً دستورالعمل‌های زیر را دنبال کنید​​   

  • Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms.  If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​   
  • فرم PM 100 (pdf) را در رایانه خود ذخیره کنید.​​ 
  • فرم را آزمایش کنید تا مطمئن شوید که داده‌های شما در PM 100 که در رایانه خود ذخیره کرده‌اید ذخیره می‌شوند:​​ 
    • نام منطقه خود را در فرم تایپ کنید​​ 
    • فرم را ببندید و تغییرات را ذخیره کنید​​ 
    • دوباره فرم را باز کنید تا مطمئن شوید داده ها و/یا تغییرات شما ذخیره شده است​​ 
  • به وارد کردن اطلاعات خود در فرم ادامه دهید.​​  
  • فرم را ببندید و تغییرات را ذخیره کنید.​​ 
  • فرم خود را باز کنید تا مطمئن شوید اطلاعات شما ذخیره شده است​​ 
  • می توانید فرم خود را به HCP ایمیل، فکس یا پست کنید.  لطفاً به دستورالعمل های پستی زیر مراجعه کنید.​​   
  • لطفاً فقط از فرم PM 100 (pdf) که توسط HCP ارائه شده است استفاده کنید.​​   

دستورالعمل های پستی​​ 

  • لطفاً توجه داشته باشید: فقط فرم‌های PM 100 و/یا PM 359 را می‌توان از طریق ایمیل، فکس یا پست ارسال کرد.  تمام فرم‌های دیگر نیاز به امضای اصلی و/یا حاوی اطلاعات محرمانه دارند و باید به آدرس زیر به HCP ارسال شوند.​​ 
  • ایمیل: PM 100 و/یا PM 359 فقط فرم ها:  listenconservationprogram@dhcs.ca.gov​​ 
  • Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only:  (916) 440-5316​​ 
  • پست الکترونیکی: همه فرم ها:​​ 
    • برنامه حفظ شنوایی​​ 
    • Children’s Medical Services​​ 
    • Department of Health Care Services​​ 
    • PO جعبه 997413، MS 8102​​ 
    • ساکرامنتو، CA 95899-7413​​ 
  • سؤالات: لطفاً سؤالات خود را به آدرس HCP ایمیل کنید:  hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​