خانه خدمات برنامه حفاظت از شنوایی گزارش سالانه شنوایی سنجی فرم PM 100​​ 

فرم گزارش سالانه تست شنوایی PM 100​​ 

  • Annual Report of Hearing Testing PM 100 (pdf). Please submit one form with combined results for each school district .Please note:  This form may be emailed, faxed or mailed to the Hearing Conservation Program (HCP).  Please follow the instructions listed below.​​ 
    • Note: Please download the form prior to filling out. If filled out online, the “Tab” navigation / selection may be out of order.​​ 

لطفا توجه داشته باشید​​ 

  • همه مناطق مدرسه ملزم به ارائه فرم PM 100، گزارش سالانه تست شنوایی هستند، صرف نظر از اینکه آیا برای کلاس دهم و/یا یازدهم معافیت درخواست شده است یا خیر.​​ 
  • فرم های PM 100 تا 30 ژوئن هر سال موعد مقرر می باشد.​​ 
  • لطفاً کد CDC مدرسه خود را روی PM 100 وارد کنید.​​ 
  • If you are uncertain as to what your CDS Code Number is, please visit the Department of Education’s California School Directory (Not DHCS).​​ 
  • لطفاً فقط از فرم 100 HCP PM 100 ایالت کالیفرنیا (pdf) که ارائه شده است استفاده کنید.​​  
  • Adobe Acrobat Reader is required to complete the form.  The latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website  (Not DHCS).​​   

فرم خود را ذخیره و/یا ایمیل کنید​​ 

اگر قصد دارید فرم خود را ذخیره و/یا ایمیل کنید، لطفاً دستورالعمل‌های زیر را دنبال کنید​​   

  • Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms.  If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​   
  • فرم PM 100 (pdf) را در رایانه خود ذخیره کنید.​​ 
  • فرم را آزمایش کنید تا مطمئن شوید که داده‌های شما در PM 100 که در رایانه خود ذخیره کرده‌اید ذخیره می‌شوند:​​ 
    • نام منطقه خود را در فرم تایپ کنید​​ 
    • فرم را ببندید و تغییرات را ذخیره کنید​​ 
    • دوباره فرم را باز کنید تا مطمئن شوید داده ها و/یا تغییرات شما ذخیره شده است​​ 
  • به وارد کردن اطلاعات خود در فرم ادامه دهید.​​  
  • فرم را ببندید و تغییرات را ذخیره کنید.​​ 
  • فرم خود را باز کنید تا مطمئن شوید اطلاعات شما ذخیره شده است​​ 
  • می توانید فرم خود را به HCP ایمیل، فکس یا پست کنید.  لطفاً به دستورالعمل های پستی زیر مراجعه کنید.​​   
  • Please only use the PM 100 Form (pdf) that has been provided by the HCP.​​   

دستورالعمل های پستی​​ 

  • لطفاً توجه داشته باشید: فقط فرم‌های PM 100 و/یا PM 359 را می‌توان از طریق ایمیل، فکس یا پست ارسال کرد.  تمام فرم‌های دیگر نیاز به امضای اصلی و/یا حاوی اطلاعات محرمانه دارند و باید به آدرس زیر به HCP ارسال شوند.​​ 
  • ایمیل: PM 100 و/یا PM 359 فقط فرم ها:  listenconservationprogram@dhcs.ca.gov​​ 
  • Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only:  (916) 440-5316​​ 
  • پست الکترونیکی: همه فرم ها:​​ 
    • برنامه حفظ شنوایی​​ 
    • Children’s Medical Services​​ 
    • Department of Health Care Services​​ 
    • PO جعبه 997413، MS 8102​​ 
    • ساکرامنتو، CA 95899-7413​​ 
  • سؤالات: لطفاً سؤالات خود را به آدرس HCP ایمیل کنید:  hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​