• هزینه درخواست: چک صندوقدار به مبلغ 730.00 دلار قابل پرداخت به وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی
• برنامه ارائه دهنده Medi-Cal، DHCS 6204 (باید محضری باشد)
• بیانیه افشای Medi-Cal، DHCS 6207 (باید محضری باشد)
• قرارداد ارائه دهنده Medi-Cal، DHCS 6208 (باید محضری باشد)
• ایمیل تجاری مرتبط با CCA
• اثبات شناسه ارائه دهنده ملی (NPI): NPPES NPI Registry تایید
• گواهی شماره شناسایی مالیات دهندگان فدرال (TIN): نامه IRS SS-4، فرم IRS 941، فرم 8109-C، یا نامه 147-C
• مجوز یا معافیت نامه کسب و کار شهرستان
• شناسه یا گواهینامه رانندگی معتبر صادر شده از ایالت (شامل کپی برای همه افراد ذکر شده در فرم های Medi-Cal)
• انجام کسب و کار به عنوان (DBA) یا بیانیه نام تجاری ساختگی (فقط در صورتی الزامی است که کسب و کار تحت نامی متفاوت از نام شرکت فعلی فعالیت می کند)
• بیمه مسئولیت عمومی
• بیمه غرامت کارگران
• ضمانت نامه یا معافیت نامه
• وزیر امور خارجه تایید
• اساسنامه یا اساسنامه

ارسال بسته کامل درخواست به:

Department of Health Care Services

بخش سیستم های یکپارچه مراقبت

واحد ثبت نام ارائه دهنده

1501 خیابان کاپیتول، MS 4502

PO جعبه 997437

ساکرامنتو، CA 95899-7437

لطفا توجه داشته باشید: بسته را به واحد ثبت نام ارائه دهنده ارسال کنید 

هیچ مدرکی را به بخش ثبت نام ارائه دهنده ارسال نکنید

اگر در مورد الزامات درخواست سوالی دارید، جهمه (916) 552-9105، گزینه 5، سپس گزینه 2. سوالات ایمیل را می توان به WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov ارسال کرد.