• هزینه درخواست​​ ​: چک صندوقدار به مبلغ 730.00 دلار قابل پرداخت به وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی​​ ​
• برنامه ارائه دهنده Medi-Cal، DHCS 6204​​ ​ (باید محضری باشد)​​ ​
• بیانیه افشای اطلاعات Medi-Cal، DHCS 6207​​ ​ (باید محضری باشد)​​ ​
• قرارداد ارائه دهنده Medi-Cal، DHCS 6208​​ ​ (باید محضری باشد)​​ ​
• ایمیل تجاری مرتبط با CCA​​ ​
• اثبات شناسه ارائه دهنده ملی (NPI):​​ ​ NPPES NPI Registry​​ ​ تایید​​ ​
• گواهی شماره شناسایی مالیات دهندگان فدرال (TIN): نامه IRS SS-4، فرم IRS 941، فرم 8109-C، یا نامه 147-C​​ ​
• مجوز یا معافیت نامه کسب و کار شهرستان​​ ​
• شناسه یا گواهینامه رانندگی معتبر صادر شده از ایالت (شامل کپی برای همه افراد ذکر شده در فرم های Medi-Cal)​​ ​
• انجام کسب و کار به عنوان (DBA) یا بیانیه نام تجاری ساختگی (فقط در صورتی الزامی است که کسب و کار تحت نامی متفاوت از نام شرکت فعلی فعالیت می کند)​​ ​
• بیمه مسئولیت عمومی​​ ​
• بیمه غرامت کارگران​​ ​
• ضمانت نامه یا معافیت نامه​​ ​
• وزیر امور خارجه​​ ​ تایید​​ ​
• اساسنامه یا اساسنامه​​ ​

ارسال بسته کامل درخواست به:​​ ​

Department of Health Care Services​​ ​

بخش سیستم های یکپارچه مراقبت​​ ​

واحد ثبت نام ارائه دهنده​​ ​

1501 خیابان کاپیتول، MS 4502​​ ​

PO جعبه 997437​​ ​

ساکرامنتو، CA 95899-7437​​ ​

لطفا توجه داشته باشید: بسته را به واحد ثبت نام ارائه دهنده ارسال کنید​​ ​

هیچ مدرکی را به بخش ثبت نام ارائه دهنده ارسال نکنید​​ ​

اگر در مورد الزامات درخواست سوالی دارید،​​ ​ ج​​ ​همه (916) 552-9105، گزینه 5، سپس گزینه 2.​​ ​ سوالات ایمیل را می توان به WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov ارسال کرد.​​ ​