الزامات درخواست ارائه دهنده پرستار فردی (INP).

• فرم درخواست ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal، DHCS 6204 (نیازی به گواهی محضری نیست)
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
• چاپ مجوز وزارت امور مصرف کنندگان (DCA).
• شناسه یا گواهینامه رانندگی معتبر صادر شده توسط دولت
• گواهینامه معتبر Basic Life Support (BLS).
• پوشش بیمه مسئولیت حرفه ای (قصور).
• Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.
  For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.

ارسال بسته کامل درخواست به:

Department of Health Care Services

بخش سیستم های یکپارچه مراقبت

واحد ثبت نام ارائه دهنده

1501 خیابان کاپیتول، MS 4502

PO جعبه 997437

ساکرامنتو، CA 95899-7437

لطفا توجه داشته باشید: بسته را به واحد ثبت نام ارائه دهنده ارسال کنید 

هیچ مدرکی را به بخش ثبت نام ارائه دهنده ارسال نکنید

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.