خانه خدمات گزینه‌های مراقبت طولانی‌مدت (گزینه‌های خدمات خانگی و مبتنی بر جامعه) الزامات درخواست ارائه دهنده پرستار انفرادی (INP)​​ 

الزامات درخواست ارائه دهنده پرستار فردی (INP).​​ 

  • Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • چاپ مجوز وزارت امور مصرف کنندگان (DCA).​​ 
  • شناسه یا گواهینامه رانندگی معتبر صادر شده توسط دولت​​ 
  • گواهینامه معتبر Basic Life Support (BLS).​​ 
  • پوشش بیمه مسئولیت حرفه ای (قصور).​​ 
  • Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.​​ 
    For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.​​ 

ارسال بسته کامل درخواست به:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

بخش سیستم های یکپارچه مراقبت​​ 

واحد ثبت نام ارائه دهنده​​ 

1501 خیابان کاپیتول، MS 4502​​ 

PO جعبه 997437​​ 

ساکرامنتو، CA 95899-7437​​ 

لطفا توجه داشته باشید: بسته را به واحد ثبت نام ارائه دهنده ارسال کنید​​  

هیچ مدرکی را به بخش ثبت نام ارائه دهنده ارسال نکنید​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​