الزامات درخواست ارائه دهنده پرستار فردی (INP).
- فرم درخواست ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal، DHCS 6204 (نیازی به گواهی محضری نیست)
- بیانیه افشای اطلاعات Medi-Cal، DHCS 6207 (نیازی به گواهی محضری نیست)
- توافقنامه ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal، DHCS 6208 (ثبت محضری لازم نیست)
- مدرک شناسایی ملی ارائه دهنده (NPI): تأییدیه ثبت NPI در NPPES
- چاپ مجوز وزارت امور مصرف کنندگان (DCA).
- شناسه یا گواهینامه رانندگی معتبر صادر شده توسط دولت
- گواهینامه معتبر پشتیبانی از حیات اولیه (BLS)
- پوشش بیمه مسئولیت حرفه ای (قصور).
-
رزومه. آموزشها و تجربیات ارائه مراقبتهای پرستاری به بیماران را شرح دهید.فقط برای متقاضیان LVN: نام پرستار رسمی که نظارت مستمر را ارائه میدهد، به همراه شماره مجوز پرستار رسمی ارائه دهید.فقط برای متقاضیان RN: ساعات کار برای هر موقعیت شغلی ذکر شده در پنج سال گذشته را به تفکیک ذکر کنید، مثلاً ۴۰ ساعت در هفته ضربدر ۵۲ هفته در سال = تعداد کل ساعات کار در سال.
ارسال بسته کامل درخواست به:
Department of Health Care Services
بخش سیستم های یکپارچه مراقبت
واحد ثبت نام ارائه دهنده
1501 خیابان کاپیتول، MS 4502
PO جعبه 997437
ساکرامنتو، CA 95899-7437
لطفا توجه داشته باشید: بسته را به واحد ثبت نام ارائه دهنده ارسال کنید
هیچ مدرکی را به بخش ثبت نام ارائه دهنده ارسال نکنید
اگر در مورد شرایط درخواست سوالی دارید، با شماره (916) 552-9105، گزینه ۵ و سپس گزینه ۲ تماس بگیرید. سوالات خود را میتوانید از طریق ایمیل به WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov ارسال کنید.