• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
• ایمیل تجاری مرتبط با RCFE/ARF​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• گواهی شماره شناسایی مالیات دهندگان فدرال (TIN): نامه IRS SS-4، فرم IRS 941، فرم 8109-C، یا نامه 147-C​​ 
• مجوز یا معافیت نامه کسب و کار شهرستان​​ 
• مجوز تسهیلات صادر شده توسط اداره خدمات اجتماعی​​ 
• شناسه یا گواهینامه رانندگی معتبر صادر شده از ایالت (شامل کپی برای همه افراد ذکر شده در فرم های Medi-Cal)​​ 
• انجام کسب و کار به عنوان (DBA) یا بیانیه نام تجاری ساختگی (فقط در صورتی الزامی است که کسب و کار تحت نامی متفاوت از نام شرکت فعلی فعالیت می کند)​​ 
• بیمه مسئولیت عمومی​​ 
• بیمه غرامت کارگران​​ 
• ضمانت نامه یا معافیت نامه​​ 
• Secretary of State Confirmation​​ 
• اساسنامه یا اساسنامه​​ 

ارسال بسته کامل درخواست به:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

بخش سیستم های یکپارچه مراقبت​​ 

واحد ثبت نام ارائه دهنده​​ 

1501 خیابان کاپیتول، MS 4502​​ 

PO جعبه 997437​​ 

ساکرامنتو، CA 95899-7437​​ 

لطفا توجه داشته باشید: بسته را به واحد ثبت نام ارائه دهنده ارسال کنید​​  

هیچ مدرکی را به بخش ثبت نام ارائه دهنده ارسال نکنید​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​