• هزینه درخواست: چک صندوقدار به مبلغ ۷۳۰ دلار در وجه وزارت خدمات درمانی​​ ​
• فرم درخواست ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal، DHCS 6204 (باید محضری شود)​​ ​
• بیانیه افشای اطلاعات Medi-Cal، DHCS 6207 (باید محضری شود)​​ ​
• توافقنامه ارائه دهنده Medi-Cal، DHCS 6208 (باید محضری شود)​​ ​
• ایمیل تجاری مرتبط با RCFE/ARF​​ ​
• مدرک شناسایی ملی ارائه دهنده (NPI): تأییدیه ثبت NPI در NPPES​​ ​
• گواهی شماره شناسایی مالیات دهندگان فدرال (TIN): نامه IRS SS-4، فرم IRS 941، فرم 8109-C، یا نامه 147-C​​ ​
• مجوز یا معافیت نامه کسب و کار شهرستان​​ ​
• مجوز تسهیلات صادر شده توسط اداره خدمات اجتماعی​​ ​
• شناسه یا گواهینامه رانندگی معتبر صادر شده از ایالت (شامل کپی برای همه افراد ذکر شده در فرم های Medi-Cal)​​ ​
• انجام کسب و کار به عنوان (DBA) یا بیانیه نام تجاری ساختگی (فقط در صورتی الزامی است که کسب و کار تحت نامی متفاوت از نام شرکت فعلی فعالیت می کند)​​ ​
• بیمه مسئولیت عمومی​​ ​
• بیمه غرامت کارگران​​ ​
• ضمانت نامه یا معافیت نامه​​ ​
• تایید وزیر امور خارجه​​ ​
• اساسنامه یا اساسنامه​​ ​

ارسال بسته کامل درخواست به:​​ ​

Department of Health Care Services​​ ​

بخش سیستم های یکپارچه مراقبت​​ ​

واحد ثبت نام ارائه دهنده​​ ​

1501 خیابان کاپیتول، MS 4502​​ ​

PO جعبه 997437​​ ​

ساکرامنتو، CA 95899-7437​​ ​

لطفا توجه داشته باشید: بسته را به واحد ثبت نام ارائه دهنده ارسال کنید​​ ​

هیچ مدرکی را به بخش ثبت نام ارائه دهنده ارسال نکنید​​ ​

اگر در مورد شرایط درخواست سوالی دارید، با شماره ‎(916) 552-9105‎، گزینه ۵ و سپس گزینه ۲ تماس بگیرید. سوالات خود را می‌توانید از طریق ایمیل به WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov ارسال کنید.​​ ​