خانه خدمات منابع مدیکل شعبه تحقیقات بالینی و سیاست پزشکی​​ 

واحد تحقیقات بالینی و سیاست های پزشکی​​ 

یکی از چهار شعبه در بخش مزایا (BD) وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS)، شعبه تحقیقات بالینی و سیاست‌های پزشکی است که مسئول تحقیق، توسعه، اجرا و نظارت بر سیاست‌های پوشش پزشکی و بازپرداخت برای اکثر خدمات مراقبت‌های بهداشتی ارائه شده توسط Medi-Cal است.​​  

بررسی اجمالی​​ 

When BD is making determinations about medical coverage and reimbursement policy for Medi-Cal, BD’s clinical consultants – in partnership with other clinical consultants throughout DHCS – conduct an independent analysis and consider a myriad of factors, including, but not limited to: coverage determinations from other payors, including other state Medicaid programs; coverage determinations for federal Medicare, commercial insurance, etc.; guidance from federal oversight/policy bodies such as the Federal Food and Drug Administration, etc.; and evidence-based, nationally recognized clinical practice guidelines, and consensus statements; and peer-reviewed literature and randomized, controlled clinical studies/trials. Ultimately, BD’s clinical consultants must ensure that every device, test/procedure, service, and/or billing code added as a benefit under Medi-Cal meets appropriate “medical necessity” requirements and other threshold standards for coverage under a federal Medicaid program.​​ 

Pursuant to California Welfare and Institutions Code section 14059.5: (a) For individuals 21 years of age or older, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” when it is reasonable and necessary to protect life, to prevent significant illness or significant disability, or to alleviate severe pain. (b)(1) For individuals under 21 years of age, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” if the service meets the standards set forth in Section 1396d(r)(5) of Title 42 of the United States Code. As specified in Medi-Cal policy, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) services are medically necessary or a medical necessity if they correct or ameliorate defects and physical and mental illnesses and conditions discovered through screening.​​ 

فرآیند درخواست مزایای Medi-Cal​​ 

BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.​​ 

هنگام ارسال MBR، طرف خارجی باید موارد شماره 1-9 را همانطور که در فرم مشخص شده است به طور کامل رسیدگی کند و همچنین اطمینان حاصل کند که هرگونه اسناد یا اطلاعات پشتیبانی مورد نیاز ارسال شده است. لطفاً توجه داشته باشید که اسناد یا اطلاعات پشتیبان باید به عنوان یک لینک ارسال شوند و/یا به عنوان یک فایل جداگانه پیوست شده و همراه با فرم MBR از طریق ایمیل به BD ارسال شوند. لطفاً توجه داشته باشید که عدم ارسال یا تکمیل کامل MBR به همراه هر گونه مدارک یا اطلاعات پشتیبانی لازم ممکن است منجر به بازگرداندن MBR و ارزیابی نشدن درخواست شود.​​ 

بسته به ماهیت درخواست پوشش، BD ممکن است نیاز به مشورت با سایر بخش‌های DHCS داشته باشد که می‌تواند زمان لازم برای تکمیل بررسی ما را افزایش دهد؛ با این حال، به طور متوسط، BD تقریباً یک (1) ماه طول می‌کشد تا تجزیه و تحلیل جامع خود را از اطلاعات ارائه شده در MBR تکمیل کند و تحقیقات مستقل خود را قبل از پاسخ از طریق ایمیل انجام دهد.​​ 

دستورالعمل ارسال:​​ 

  • لطفاً توجه داشته باشید که MBR و هر گونه اسناد پشتیبانی ارائه شده مشمول افشاء مطابق با PRA هستند (به بخش کد دولتی 6250 و موارد بعدی مراجعه کنید).​​ 
  • در نتیجه، BD توصیه می کند که درخواست کنندگان هیچ گونه اطلاعات محرمانه یا اختصاصی را ارسال نکنند.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​  

منابع​​ 

اطلاعات تماس​​ 

To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134  or email us at  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:​​ 

بخش خدمات مراقبت های بهداشتی-بخش مزایا​​ 

توجه: شعبه تحقیقات بالینی و سیاست پزشکی​​ 

MS 4601​​ 

PO جعبه 997417​​ 

ساکرامنتو، CA 95899-7417​​ 

یادداشت‌ها​​ 

  • Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
  • علاوه بر این، لطفاً توجه داشته باشید که اگر درخواست پوشش بیمه‌ای نیاز به تأییدیه‌های ایالتی و/یا فدرال اضافی برای اجرای BD داشته باشد (مثلاً دستگاه، آزمایش/روش یا خدمات خاص تحت پوشش مزایای موجود قرار نگیرد)، BD ممکن است نتواند تصمیم نهایی در مورد پوشش مزایا را صادر کند و از طریق ایمیل به شما اطلاع داده خواهد شد.​​