خانه خدمات منابع مدیکل شعبه تحقیقات بالینی و سیاست پزشکی​​ 

واحد تحقیقات بالینی و سیاست های پزشکی​​ 

یکی از چهار شعبه در بخش مزایا (BD) وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS)، شعبه تحقیقات بالینی و سیاست‌های پزشکی است که مسئول تحقیق، توسعه، اجرا و نظارت بر سیاست‌های پوشش پزشکی و بازپرداخت برای اکثر خدمات مراقبت‌های بهداشتی ارائه شده توسط Medi-Cal است.​​ 

بررسی اجمالی​​ 

هنگامی که BD در حال تصمیم‌گیری در مورد پوشش پزشکی و سیاست بازپرداخت برای Medi-Cal است، مشاوران بالینی BD - در همکاری با سایر مشاوران بالینی در سراسر DHCS - یک تجزیه و تحلیل مستقل انجام می‌دهند و عوامل بی‌شماری را در نظر می‌گیرند، از جمله، اما نه محدود به: تعیین پوشش از سوی سایر پرداخت‌کنندگان، از جمله سایر برنامه‌های Medicaid ایالتی؛ تعیین پوشش برای Medicare فدرال، بیمه تجاری و غیره؛ راهنمایی از نهادهای نظارتی/سیاست‌گذاری فدرال مانند سازمان غذا و داروی فدرال و غیره؛ و دستورالعمل‌های بالینی مبتنی بر شواهد و شناخته‌شده در سطح ملی، و بیانیه‌های اجماع؛ و متون داوری‌شده توسط همتا و مطالعات/کارآزمایی‌های بالینی تصادفی و کنترل‌شده. در نهایت، مشاوران بالینی BD باید اطمینان حاصل کنند که هر دستگاه، آزمایش/روش، خدمات و/یا کد صورتحساب اضافه شده به عنوان مزایا تحت Medi-Cal، الزامات مناسب «ضرورت پزشکی» و سایر استانداردهای آستانه برای پوشش تحت برنامه Medicaid فدرال را برآورده می‌کند.​​ 

طبق بخش ۱۴۰۵۹.۵ قانون رفاه و نهادهای کالیفرنیا: (الف) برای افراد ۲۱ سال یا بالاتر، یک خدمت زمانی «ضرورت پزشکی» یا «ضرورت پزشکی» محسوب می‌شود که برای حفظ جان، جلوگیری از بیماری یا ناتوانی قابل توجه، یا تسکین درد شدید، منطقی و ضروری باشد. (ب)(1) برای افراد زیر 21 سال، یک خدمت در صورتی «ضرورت پزشکی» یا «ضرورت پزشکی» محسوب می‌شود که استانداردهای مندرج در بخش 1396d(r)(5) از عنوان 42 قانون ایالات متحده را برآورده کند. همانطور که در سیاست Medi-Cal مشخص شده است، خدمات غربالگری، تشخیص و درمان زودهنگام و دوره‌ای (EPSDT) در صورتی که نقص‌ها و بیماری‌ها و شرایط جسمی و روانی کشف شده از طریق غربالگری را اصلاح یا بهبود بخشند، از نظر پزشکی ضروری یا یک ضرورت پزشکی محسوب می‌شوند.​​ 

فرآیند درخواست مزایای Medi-Cal​​ 

BD فرم درخواست مزایای Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712) را ایجاد کرده است که باید توسط هر طرف خارجی (مانند ارائه دهندگان خدمات، تولیدکنندگان، مدافعان و غیره) که درخواست بررسی BD برای اضافه کردن یک دستگاه، آزمایش/روش خاص، خدمات و/یا کد صورتحساب به عنوان مزایای Medi-Cal را دارند، تکمیل شود. BD قادر به پذیرش MBR برای بیمه‌نامه‌ها یا برنامه‌های پوشش خارج از مناطق تعریف‌شده ما نخواهد بود. اگر BD برای این منظور MBR دریافت کند، BD MBR را برای پیگیری به تیم مربوطه DHCS ارجاع خواهد داد.​​ 

هنگام ارسال MBR، طرف خارجی باید موارد شماره 1-9 را همانطور که در فرم مشخص شده است به طور کامل رسیدگی کند و همچنین اطمینان حاصل کند که هرگونه اسناد یا اطلاعات پشتیبانی مورد نیاز ارسال شده است. لطفاً توجه داشته باشید که اسناد یا اطلاعات پشتیبان باید به عنوان یک لینک ارسال شوند و/یا به عنوان یک فایل جداگانه پیوست شده و همراه با فرم MBR از طریق ایمیل به BD ارسال شوند. لطفاً توجه داشته باشید که عدم ارسال یا تکمیل کامل MBR به همراه هر گونه مدارک یا اطلاعات پشتیبانی لازم ممکن است منجر به بازگرداندن MBR و ارزیابی نشدن درخواست شود.​​ 

بسته به ماهیت درخواست پوشش، BD ممکن است نیاز به مشورت با سایر بخش‌های DHCS داشته باشد که می‌تواند زمان لازم برای تکمیل بررسی ما را افزایش دهد؛ با این حال، به طور متوسط، BD تقریباً یک (1) ماه طول می‌کشد تا تجزیه و تحلیل جامع خود را از اطلاعات ارائه شده در MBR تکمیل کند و تحقیقات مستقل خود را قبل از پاسخ از طریق ایمیل انجام دهد.​​ 

دستورالعمل ارسال:​​ 

  • لطفاً توجه داشته باشید که MBR و هر گونه اسناد پشتیبانی ارائه شده مشمول افشاء مطابق با PRA هستند (به بخش کد دولتی 6250 و موارد بعدی مراجعه کنید).​​ 
  • در نتیجه، BD توصیه می کند که درخواست کنندگان هیچ گونه اطلاعات محرمانه یا اختصاصی را ارسال نکنند.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​ 

منابع​​ 

اطلاعات تماس​​ 

برای تماس با شعبه تحقیقات بالینی و سیاست‌گذاری پزشکی DHCS/BD، لطفاً با شماره ‎(916) 345-8134‎ تماس بگیرید یا به آدرس dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید. همچنین می‌توانید به آدرس زیر برای ما ایمیل ارسال کنید:​​ 

بخش خدمات مراقبت های بهداشتی-بخش مزایا​​ 

توجه: شعبه تحقیقات بالینی و سیاست پزشکی​​ 

MS 4601​​ 

PO جعبه 997417​​ 

ساکرامنتو، CA 95899-7417​​ 

یادداشت‌ها​​ 

  • لطفاً توجه داشته باشید که BD در درجه اول مسئول تدوین سیاست پوشش برای مزایا و خدمات تنظیم خانواده (به جز خدمات سقط جنین)، خدمات تخصصی سلامت روان (SMH) و اختلال مصرف مواد (SUD)/سیستم تحویل سازمان‌یافته دارو (DMC-ODS) که از طریق سیستم تحویل سلامت رفتاری شهرستان ارائه می‌شود، داروهای سرپایی، از جمله داروهای تجویز شده توسط پزشک (PADs)، فاکتورهای خونی، بینایی‌سنجی، تغذیه روده‌ای، عینک/ساخت عینک یا لوازم پزشکی نیست. علاوه بر این، BD بر سیاست پوشش برای برنامه‌های تخصصی زیر نظارت ندارد: برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS)، برنامه تنظیم خانواده، دسترسی، مراقبت و درمان (FPACT)، برنامه درمان سرطان سینه و دهانه رحم (BCCTP) یا برنامه افراد دارای معلولیت ژنتیکی (GHPP).​​ 
  • علاوه بر این، لطفاً توجه داشته باشید که اگر درخواست پوشش بیمه‌ای نیاز به تأییدیه‌های ایالتی و/یا فدرال اضافی برای اجرای BD داشته باشد (مثلاً دستگاه، آزمایش/روش یا خدمات خاص تحت پوشش مزایای موجود قرار نگیرد)، BD ممکن است نتواند تصمیم نهایی در مورد پوشش مزایا را صادر کند و از طریق ایمیل به شما اطلاع داده خواهد شد.​​