سوالات متداول (سؤالات متداول) برای بازپرداخت عنوان XIX Medi-Cal​​ 

وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) این پرسش‌های متداول را برای ارائه راهنمایی و شفاف‌سازی بیشتر به شرکای محلی در مورد بازپرداخت عنوان XIX ایجاد کرد. DHCS این صفحه وب را در صورت لزوم برای پاسخ به سؤالات اضافی به روز می کند.​​ 

اطلاعات کلی​​ 

1. عنوان XIX چیست؟​​ 

Section 432 of Title 42 of the Code of Federal Regulations (42 CFR 432) requires Title XIX to be established as a Medicaid program. These regulations define training and describe rates of Federal Financial Participation (FFP) for Medicaid staffing and training costs, among other requirements. DHCS is the Single State Agency responsible for the management of the state’s Medicaid (Medi-Cal) program and compliance with all federal statutes and regulations, including those relating to Title XIX reimbursement.​​ 

Since Medi-Cal is a federal “reimbursement” program, local partners that provide Medi-Cal services to Medi-Cal members and who meet Medi-Cal program requirements and claim qualified expenditures associated with the administration and provision of services for Medi-Cal members may be eligible to receive reimbursement from the federal government for a portion of the expenditures. The reimbursement local partners receive for their Medi-Cal program expenditures is primarily through Title XIX FFP.​​ 

2. What programs are covered under the contract between DHCS and CDPH that are eligible for Title XIX funding?​​ 

برنامه های MCAH واجد شرایط برای تامین مالی عنوان XIX شامل برنامه زندگی خانوادگی نوجوانان (AFLP)، برنامه سلامت نوزاد سیاه پوست (BIH)، برنامه جامع خدمات پری ناتال (CPSP)، برنامه اطلاعات و آموزش (I&E)، ابتکار عدالت پری ناتال (PEI) و برنامه بازدید از خانه کالیفرنیا (CHVP) است.​​ 

3. چه نرخ های متفاوتی برای بازپرداخت عنوان XIX موجود است؟​​ 

مقررات مراکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) امکان تطبیق فعالیت‌های اداری را فراهم می‌کند که با نرخ غیرافزایش‌شده (50/50) قابل بازپرداخت برای اکثر هزینه‌های لازم برای مدیریت صحیح و کارآمد برنامه Medi-Cal هستند.​​ 

Social Security Act (SSA) Section 1903(a)(2) specifically indicates federal matching at 75 percent is attributable to the compensation and/or training of skilled professional medical personnel (SPMP) and staff directly supporting such personnel of the State agency or any other public agency. This is demonstrated by possession of a medical license, certificate, or other document issued by a recognized National or State medical licensure or certifying organization or a degree in a medical field issued by a college or university certified by a professional medical organization. As defined in federal regulations, “professional education and training” means the completion of a 2-year or longer program leading to an academic degree or certificate in a medically related profession.​​ 

4. اگر یک گواهینامه یا مجوز برای یک طبقه بندی خاص (به عنوان مثال، پرستار حرفه ای دارای مجوز (LVN)، و غیره) به یک برنامه کمتر از 2 سال نیاز داشته باشد، چه اتفاقی می افتد؟​​   

42 CFR 432.50(d)(1)(ii) states, in pertinent part: “’professional education and training’ means the completion of a 2-year or longer program leading to an academic degree or certificate in a medically related profession.” (emphasis added). Accordingly, and absent express CMS approval otherwise, the program leading to the degree or certificate must itself be 2 years or longer and post-degree or certificate experience, such as on-the-job training, would not qualify toward the 2-year requirement.​​  

5. الزامات سهام غیر فدرال چیست؟​​ 

شرکای محلی باید وجوه غیرفدرال واجد شرایط (به عنوان مثال، وجوه محلی شهرستان/شهر/ایالت) را برای واجد شرایط بودن برای بازپرداخت عنوان XIX فراهم کنند.​​ 

6.​​   Do Local Health Jurisdictions (LHJ) have to document the client’s status as a Medi-Cal member to claim Title XIX Reimbursement?​​ 

LHJs must document a client’s status to substantiate the member is enrolled in Medi-Cal at the time the service was provided[GA1] . LHJs also need to document when a client has presumptive eligibility.​​ 

الزامات و تجزیه و تحلیل SPMP​​ 

7. قوانین مربوط به استفاده از SPMP چیست؟​​ 

فعالیت های انجام شده توسط SPMP باید به استفاده از دانش، آموزش و/یا تخصص پزشکی حرفه ای آنها نیاز داشته باشد. یک شریک محلی باید یک فرم اطلاعات آژانس و گواهینامه TXIX SPMP امضا شده با ایالت داشته باشد تا تأیید کند که الزامات برآورده شده است. طبقه‌بندی SPMP شامل متخصصان پزشکی است که در عنوان 42، بخش‌های CFR 432.2 و 432.50 ، و در سند طبقه‌بندی SPMP شرح داده شده‌اند.​​ 

8. What does an “employer-employee” relationship mean for purposes of Title XIX claiming?​​ 

بر اساس 42 CFR 432.2 ، SPMPها کارمندان آژانس های دولتی مانند پزشکان، دندانپزشکان، پرستاران و سایر پرسنل متخصص هستند که دارای تحصیلات و آموزش حرفه ای در زمینه مراقبت های پزشکی یا عمل پزشکی مناسب هستند. به عنوان مثال، DHCS مستقیماً از SPMP ها مانند پزشکان و پرستاران استفاده می کند که راهنمایی های خط مشی پزشکی را ارائه می دهند و DHCS برای کار خود در برنامه Medi-Cal 75٪ FFP را درخواست می کند. علاوه بر به کارگیری مستقیم SPMP ها، DHCS همچنین چندین قرارداد بین سازمانی (IAs) با سایر نهادهای ایالتی، از جمله وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا (CDPH) دارد تا به هر دو CDPH اجازه دهد برای برخی از کارکنان SPMP خود وجوه افزایش یافته عنوان XIX را مطالبه کنند و همچنین به آژانس های دولتی محلی که ترتیبات قراردادی خاص و قراردادی با CDPH دارند، اجازه می دهد همان کار را انجام دهند.​​ 

سازمان‌های دولتی محلی که ترتیبات قراردادی را با وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا (CDPH) حفظ می‌کنند، باید تضمین‌های صریح به CDPH در مورد ایجاد و حفظ رابطه کارفرما و کارمند واضح، همانطور که در فرآیند درخواست بودجه توافقی (AFA) مشخص شده است، ارائه کنند. این رابطه برای برآوردن الزامات توافق نامه بین سازمانی (IA) بین CDPH و وزارت خدمات مراقبت بهداشتی کالیفرنیا (DHCS) ضروری است. تحت IA، DHCS هزینه‌های برنامه سلامت مادر، کودک و نوجوان (MCAH) را که به نفع اعضای Medi-Cal در سطح محلی است، بازپرداخت می‌کند و CDPH به نوبه خود هزینه‌های سازمان‌های دولتی محلی را بازپرداخت می‌کند.​​ 

اطمینان از رابطه کارفرما و کارمند از طریق دو سند نشان داده می شود که باید در ارسال AFA گنجانده شود:​​ 

• Detailed Duty Statement:
  Each employee funded under the IA must have a comprehensive duty statement that specifies their roles, responsibilities, and the scope of work they will perform in the context of the MCAH program. The duty statement ensures clarity about the employee’s alignment with program objectives and compliance with both state and federal requirements. It should include:​​ 

• عنوان شغل و طبقه بندی​​ 
• شرح وظایف و مسئولیت های مربوط به خدمات Medi-Cal.​​ 
• تخصیص زمان به فعالیت‌های Medi-Cal و سایر عملکردها، در صورت لزوم.​​ 
• روابط نظارتی و گزارشگری​​ 

• نمودار سازمانی:
  یک نمودار سازمانی باید همراه با بیانیه‌های وظیفه باشد، که نمایشی بصری از ساختار گزارش‌دهی و مکانیسم‌های نظارتی در سازمان دولتی محلی ارائه می‌دهد. این نمودار نشان می دهد:​​ 

• جایگیری کارکنان در درون سازمان.​​ 
• روابط نظارتی برای اطمینان از مسئولیت پذیری و نظارت بر برنامه.​​ 
• ادغام نقش های تامین شده تحت IA در ساختار سازمانی گسترده تر.​​ 

Ultimately, the “employer-employee” relationship involves an analysis and assessment of what local partners are doing and what expenses they are claiming for both non-SPMP and SPMP staff working on MCAH programs and, as always, local partners must maintain appropriate supporting documentation of the employer-employee relationship and make it available to both CDPH/DHCS upon request in the event of a state or federal audit.​​ 

9. If a local partner has a subcontract with an organization as part of their MCAH program, can services provided by the subcontracted organization’s staff be eligible for Title XIX funding if provided to Medi-Cal members?​​ 

بله، هم کارکنانی که مستقیماً با شرکای محلی استخدام می شوند (به عنوان مثال، در لیست حقوق و دستمزد) و هم کارکنان قرارداد فرعی ممکن است واجد شرایط بودجه عنوان XIX باشند تا زمانی که سایر قوانین و مقررات فدرال قابل اجرا در مورد ادعای عنوان XIX را رعایت کنند و این کار را به روشی مطابق با سیاست های DHCS و CDPH انجام دهند. لطفاً توجه داشته باشید که در مورد کارکنان قرارداد فرعی، بسیار مهم است که شرکای محلی اطمینان حاصل کنند که هرگونه هزینه‌ای که برای کمک مالی عنوان XIX درخواست می‌شود به منظور ارائه خدمات تحت پوشش MCAH به اعضای Medi-Cal، کمک به اتصال اعضای Medi-Cal با خدمات و پشتیبانی‌های تحت پوشش MCAH، و/یا کمک به آوردن افراد اضافی به برنامه ثبت نام Medi-Cal است. در نهایت، شرکای محلی باید اسناد و مدارک حمایتی مناسب و جامع رابطه کارفرما-کارمند (به عنوان مثال، انجمن قانونی یا حرفه ای) و همچنین سایر عناصر مورد نیاز را حفظ کنند و در صورت درخواست یا در صورت ممیزی آن را در اختیار CDPH، DHCS، و/یا آژانس های کنترل ایالتی و فدرال قرار دهند.​​ 

10. چه طبقه بندی هایی به طور بالقوه برای بازپرداخت SPMP عنوان XIX (75 درصد) واجد شرایط هستند؟​​ 

طبق 42 بخش CFR 432.2 و 432.50 و خط مشی ایالتی مرتبط، طبقه بندی های SPMP واجد شرایط بالقوه شامل موارد زیر است:​​ 

• پزشک​​ 
• پرستار ثبت نام شده​​ 
• پرستار حرفه ای دارای مجوز​​ 
• دستیار پزشک​​ 
• پزشک پرستار​​ 
• دندانپزشک​​ 
• متخصص بهداشت دندان​​ 
• دستیار دندانپزشکی ثبت شده​​ 
• Nutritionist (with a Bachelor’s degree in nutrition/dietetics and registered with the Commission of Dietetic Registration)​​ 
• Licensed Clinical Social Worker (LCSW) with medical specialization or master’s degree in social work​​ 
• روانشناس بالینی دارای مجوز​​ 
• شنوایی شناس دارای مجوز​​ 
• فیزیوتراپیست دارای مجوز​​ 
• کاردرمانگر دارای مجوز​​ 
• دارای مجوز آسیب شناسی گفتار​​ 
• دارای مجوز ازدواج و خانواده درمانگر​​ 

لطفاً سند طبقه بندی SPMP را ببینید.​​ 

11. آیا نرخ افزایش یافته برای کارکنان پشتیبانی موجود است؟​​ 

Yes. Under federal regulations, directly supporting staff are eligible for enhanced FFP. Under this regulation, secretarial, stenographic, and copying personnel and file and records clerks who provide clerical services that directly support the responsibilities of SPMP, who are directly supervised by the SPMP, and who are in an employer-employee relationship with Medi-Cal, as described in question #7. The relationship should be clearly identified on the Agency’s Organizational Chart.
 
12. What classifications are not eligible for enhanced SPMP Title XIX reimbursement (75 percent), and would be reimbursed at non-enhanced Title XIX reimbursement (50 percent)?​​ 

SPMP فقط شامل متخصصان در زمینه مراقبت های پزشکی می شود. SPMP شامل متخصصان بهداشت غیرپزشکی، مانند مدیران دولتی، مدیران بودجه پزشکی، تحلیلگران یا مدیران ارشد کمک های دولتی یا برنامه های Medicaid نمی شود.
در زیر نمونه‌هایی از طبقه‌بندی‌های SPMP با توجه به راهنمایی‌های فدرال و خط‌مشی ایالتی آمده است:​​ 

• Having a Master’s degree in Social Work without a LCSW license​​ 
• Having a Master’s degree in Public Health (MPH)​​ 
• مشاور آموزش بهداشت (HEC)​​ 
• کارکنان بهداشت جامعه (CHWs)​​ 

13. چگونه می توانم تعیین کنم که آیا یک فعالیت برای بازپرداخت عنوان XIX بهبود یافته SPMP (75 درصد) واجد شرایط است؟​​ 

برای هر ادعای SPMP ارتقا یافته عنوان XIX (75/25)، شرکای شهرستانی محلی باید همیشه در تجزیه و تحلیل دو جانبه شرکت کنند، که شامل در نظر گرفتن طبقه‌بندی موقعیت و فعالیت در حال انجام است. برای این منظور، شرکای محلی شهرستان باید موارد زیر را بپرسند:​​ 

• سوال شماره 1: آیا موقعیت به عنوان یک طبقه بندی SPMP بالقوه واجد شرایط در نظر گرفته می شود؟​​ 
  • If “yes”, then you can continue onto question #2.​​ 
    • مثال: پزشک، پرستار و غیره​​  
  • If “no”, the analysis stops here, and you would claim non-enhanced (50/50) Title XIX.​​ 
    • EX: کارمند بهداشت جامعه و غیره​​ 
• Question #2: Does the specific activity that is being performed require the SPMP’s professional medical knowledge, training, and/or expertise?​​ 
  • If “yes”, then you would describe that activity as well as provide and maintain appropriate supporting document for CDPH/DHCS and in the event of an audit.​​ 
    • EX: انجام غربالگری افسردگی مادر در افراد باردار. این نیاز به یک مجوز پزشکی و مجموعه مهارت خاصی دارد.​​ 
  • If “no”, then even though the position might be potentially SPMP eligible, the activity would not be and thus you would claim non-enhanced (50/50) Title XIX.​​ 
    • EX: اگر طبقه‌بندی بالقوه واجد شرایط SPMP در حال انجام کارهای اداری یا کارهای دیگری باشد که به دانش، آموزش و/یا تخصص SPMP نیاز ندارد، برای ادعای عنوان XIX (75/25) واجد شرایط نیست.​​ 
      

مستندسازی و مطالعات زمان​​ 

14. مطالعه زمان چیست؟​​ 

مطالعات زمان منبع مستند اولیه برای ادعای عنوان XIX است و برای تعیین درصد زمان پرسنل که با FFP و غیرقابل تطبیق مطابقت دارد استفاده می شود. برای درخواست وجوه Medi-Cal Title XIX، کارکنان شریک محلی باید تمام زمان واقعی کارمندان در همه برنامه‌ها را در طول دوره زمانی مطالعه مستند کنند.​​ 

15. اگر مطالعه زمان لازم است، چگونه باید انجام شود؟​​ 

مطالعات زمان باید برای کارکنانی که از TXIX استفاده می کنند، یک ماه در هر سه ماهه انجام شود و 100 درصد کل زمان پرسنل را به خود اختصاص دهد. شرکای محلی باید از قالب مطالعه زمان مورد تایید CDPH استفاده کنند.​​ 

16. مستندات یک مطالعه زمانی چقدر باید حفظ شود؟​​ 

شرکای محلی و شهرستانی مسئول نگهداری اسنادی هستند که به آژانس دولتی طرف قرارداد و DHCS اجازه می‌دهد ادعای عنوان XIX را برای حداقل سه سال مالی تأیید و اثبات کند.​​ 

برنامه های خاص و درصد پایه Medi-Cal​​ 

17. هزینه‌های مجاز در مقابل غیرمجاز و/یا راه‌هایی برای افزایش بودجه برای حمایت از سلامت مادر، کودک و نوجوان (MCAH)، طرح سلامت نوزاد سیاه‌پوست/برنامه برابری دوران بارداری (BIH/PEI)، برنامه زندگی خانوادگی نوجوانان (AFLP) و برنامه بازدید از خانه کالیفرنیا (CHVP) چیست؟​​ 

هزینه‌های مجاز شامل درصد فعالیت‌های قابل بازپرداخت پرسنل برای همه کارکنان و هزینه‌های عملیاتی، از جمله سفر و آموزش کارکنان، میزبانی میز برای تشویق مشارکت در Medi-Cal، توسعه راهنماهای منابع جامعه برای ارتقای خدمات بهداشتی تحت پوشش Medi-Cal و غیره است.​​ 

هزینه‌های غیرمجاز شامل رویدادهای مشتری (کارگاه‌های آموزشی، فارغ‌التحصیلی، [RK2] [WK3] [RA4] و غیره) است. بازدید از منزل یا بخشهایی از آن با اعضایی که بر خدمات تحت پوشش غیر Medi-Cal تمرکز دارند. توسعه، برنامه ریزی برنامه و فعالیت های توسعه سیاست برنامه های غیر مدی-کال که توسط سایر برنامه های فدرال و ایالتی تامین می شود. و کمک برای به دست آوردن سرپناه، مسکن و حمل و نقل به خدمات غیر مرتبط با Medi-Cal، [RK5] [WK6] [EJ7] و غیره.​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد هزینه‌های مجاز در مقابل هزینه‌های غیرمجاز، لطفاً ضمیمه‌های راهنمای FFP راهنمای مالی CDPH را مرور کنید.​​ 

18. What is the “Base Medi-Cal Percentage” and how does that apply to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP?​​ 

درصد پایه Medi-Cal درصد افراد در محدوده سنی برنامه است که در Medi-Cal ثبت نام کرده اند در مقایسه با اعضای غیر Medi-Cal در LHJ. این درصد هر دو سال یک بار توسط بخش MCAH محاسبه می شود و باید توسط CMS تأیید شود. نمی توان آن را تغییر داد یا جایگزین کرد.  اگر واحد ادعایی نتواند تعداد مشتری واقعی را تعیین کند، باید از Base Medi-Cal Percentage استفاده کند.​​ 

The “Base Medi-Cal Percentage” applies to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP through time study summaries that use the “Medi-Cal Percentage” to determine percentage of services provided to Medi-Cal members that is eligible for FFP. These summaries are a synopsis of all activities and time spent for all programs for staff persons identified on the MCAH program budget. The summaries determine the percentage of personnel match for operating expenses, amount of MCAH claimable activities, and the amount of Title XIX reimbursable activities based on the “Base Medi-Cal Percentage.”​​ 

19. آیا یک کارمند می تواند درصدهای Medi-Cal را که بالاتر از درصد Medi-Cal پایه است، مطالبه کند؟​​ 

اعضای کارکنان باید در صورت امکان، درصد Medi-Cal را بر اساس تعداد مشتری واقعی برای هر کد صورت‌حساب محاسبه کنند. هنگامی که این امکان پذیر نباشد، یکی از کارکنان ممکن است از درصد پایه Medi-Cal استفاده کند، همانطور که در بالا توضیح داده شد، که ممکن است برای کدهای صورتحساب فردی متفاوت باشد.​​ 

برای استفاده از چندین درصد Medi-Cal برای یک کارمند، آژانس باید:​​ 

• با (AFA)، از طریق برگه توجیهی بودجه (I)، منبع(های) داده و روش مورد استفاده برای محاسبه(های) را ارسال کنید.​​ 
• در هر سال مالی بررسی کنید که هیچ تغییری در داده ها یا تغییر حجم کاری وجود نداشته باشد. اگر تغییراتی وجود داشته باشد، باید یک روش به روز شده برای کارمندی که به دنبال درصد Medi-Cal متفاوتی برای بررسی و تایید در هر سال مالی است، ارائه شود.​​ 
• روش‌شناسی، تعداد مشتریان، اسناد ثانویه و هر گونه مستندات اثباتی دیگر را برای اهداف حسابرسی حفظ کنید.​​ 

20. چگونه باید فعالیت های عنوان XIX برای MCAH، BIH/PEI، AFLP، و CHVP کدگذاری شوند؟​​ 

تمام فعالیت‌های قابل بازپرداخت عنوان XIX با کد عملکرد FFP مناسب برای هر فعالیت با برچسب #1 تا #12 شناسایی می‌شوند.​​ 

اطلاعات تماس​​ 

21. اگر سؤالات دیگری در مورد ادعای عنوان XIX دارم، از کجا می توانم اطلاعات بیشتری دریافت کنم؟​​ 

If you have additional questions about Title XIX claiming, DHCS has created a “Title XIX claiming toolkit,” which is hosted on DHCS’ new Title XIX claiming website.​​ 

22. اگر سؤالات دیگری در مورد ادعای عنوان XIX داشته باشم، با چه کسی می توانم تماس بگیرم؟​​ 

اگر سؤالات دیگری در مورد درخواست و بازپرداخت عنوان XIX دارید، لطفاً به DHCS به آدرس Title19ClaimingBD@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید.​​ 

واژه نامه اختصارات رایج​​ 

AFLP​​	برنامه زندگی خانوادگی نوجوان​​
AFA​​	درخواست تامین مالی توافقی​​
A&I​​	ممیزی ها و تحقیقات​​
BIH​​	سلامت نوزاد سیاه​​
CAB​​	هیئت مشورتی جامعه​​
CAP​​	برنامه اقدام اصلاحی​​
گربه​​	تیم اقدام جامعه​​
CCR​​	کد مقررات کالیفرنیا​​
CCS​​	California Children’s Service​​
CDC​​	مراکز کنترل بیماری​​
CDPH​​	وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا​​
CHDP​​	سلامت کالیفرنیا و پیشگیری از ناتوانی​​
CHVP​​	برنامه بازدید از خانه کالیفرنیا​​
CMS​​	Children’s Medical Services​​
CPSP​​	برنامه جامع خدمات پری ناتال​​
CRT​​	تیم بررسی پرونده​​
DHS​​	وزارت خدمات بهداشتی​​
DHCS​​	Department of Health Care Services​​
EC​​	کمیته اجرایی​​
EHR​​	پرونده الکترونیک سلامت​​
FFP​​	مشارکت مالی فدرال​​
FTE​​	معادل تمام وقت​​
HIPAA​​	قانون قابل حمل و پاسخگویی بیمه سلامت​​
HRSA​​	مدیریت منابع و خدمات سلامت​​
LHJ​​	حوزه قضایی بهداشت محلی​​
MCAH​​	سلامت مادر، کودک و نوجوان​​
MCH​​	سلامت مادر و کودک​​
MCHB​​	دفتر سلامت مادر و کودک​​
PHI​​	اطلاعات بهداشت عمومی​​
PHN​​	پرستار بهداشت عمومی​​
PEI​​	ابتکار برابری پری ناتال​​
PSC​​	هماهنگی خدمات پری ناتال​​
QA/QI​​	تضمین کیفیت / بهبود کیفیت​​
RN​​	پرستار ثبت نام شده​​
بکارید​​	محدوده کار​​
SCHIP​​	State Children’s Health Insurance Program​​
SPMP​​	پرسنل پزشکی حرفه ای ماهر​​
SIDS​​	سندرم مرگ ناگهانی نوزاد​​
SUID​​	مرگ ناگهانی و غیرمنتظره نوزاد​​
W&I​​	بهزیستی و موسسات (کد)​​
WIC​​	زنان، نوزادان و کودکان​​