این چک لیست ثبت نام فقط برای تحلیلگران رفتاری دارای مجوز از انجمن و روانشناسان آموزشی است تا به آنها در ثبت نام Medi-Cal به عنوان ارائه دهنده QAS کمک کند. لطفا توجه داشته باشید که متخصصان QAS و دستیاران (تکنسین‌های) QAS نیازی به درخواست ثبت نام در Medi-Cal ندارند.​​ 

قبل از ثبت نام به عنوان ارائه دهنده QAS (فرد یا سازمان) در سیستم ثبت نام ارائه دهندگان Medi-Cal، لطفاً مدارک، گواهینامه‌ها و مجوزهای موجود در چک لیست زیر را در دسترس داشته باشید. این چک لیست علاوه بر شرایط احراز صلاحیت تعیین شده توسط وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) برای ثبت نام به عنوان ارائه دهنده QAS، شامل الزامات تجاری محلی یا ایالتی نیز می‌شود. برای کسب اطلاعات در مورد تأیید صلاحیت ارائه دهندگان خدمات QAS، متخصصان QAS و دستیاران QAS به عنوان بخشی از درخواست، از اواسط نوامبر 2025، لطفاً به بخش « پرسش‌های متداول برای ارائه دهندگان خدمات سلامت رفتاری»، سوال شماره 3 ، مراجعه کنید.​​ 

این چک لیست به شما کمک می‌کند تا بسته به نحوه ثبت نام و اینکه در کدام شهرستان‌ها به اعضای Medi-Cal خدمات ارائه خواهید داد، مشخص کنید که به عنوان بخشی از درخواست ارائه دهنده Medi-Cal خود، به چه مدارکی نیاز دارید که آپلود کنید.​​ 

ارائه دهندگان QAS که در حال حاضر مسیر ثبت نام دارند، از جمله پزشکان، روانشناسان، فیزیوتراپیست‌ها، کاردرمانگران، درمانگران ازدواج و خانواده دارای مجوز، مددکاران اجتماعی بالینی دارای مجوز، مشاوران بالینی حرفه‌ای دارای مجوز، آسیب شناسان گفتار و زبان و شنوایی شناسان، نیازی به ثبت نام مجدد به عنوان ارائه دهنده QAS برای صدور صورتحساب خدمات BHT ندارند. این ارائه دهندگان نیازی به گزارش BCBAها، متخصصان QAS یا دستیاران QAS نخواهند داشت.​​ 

توجه: طبق بند 51000.60 از عنوان 22 قانون مقررات فدرال، در حال حاضر، Medi-Cal ارائه دهندگان QAS را ملزم به داشتن محل کسب و کار مشخص (EPOB) می‌کند. DHCS قصد دارد در اواخر سال 2025 یک بولتن نظارتی منتشر کند تا این الزام را برای BCBA های انفرادی که در خانه خود کار می‌کنند و دارای EPOB هستند که در آن مراجعین را ویزیت می‌کنند، لغو کند. دارندگان کارت BCBA که با یک طرح مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal قرارداد دارند و EPOB ندارند، در حال حاضر نیازی به ثبت‌نام ندارند. DHCS در تلاش است تا یک بولتن نظارتی جدید منتشر کند تا الزام EPOB را برای BCBA های انفرادی لغو کند. پس از انتشار، BCBA های انفرادی باید ثبت نام کنند.​​ 

Section A – Mandatory Documentation​​ 

This section includes all documents that you are required to submit as part of your Medi-Cal provider enrollment application as a QAS provider in Medi-Cal.​​ 

• کپی گواهینامه رانندگی فعلی یا مدرک شناسایی صادر شده توسط ایالت برای همه افرادی که 5 درصد یا بیشتر از مالکیت را دارند، برای فردی که درخواست را از طرف نهاد امضا می‌کند.​​ 
• مدرکی که نحوه‌ی اداره‌ی کسب و کار شما را مشخص کند، که شامل مالکیت انفرادی، شرکت سهامی، شرکت با مسئولیت محدود (LLC) یا مشارکت می‌شود (به تعاریف در پیوست الف: تعاریف مراجعه کنید)​​ 
• شماره شناسایی ملی ارائه دهنده (NPI)​​ 

• • برای درخواست و دریافت NPI آنلاین، به وب‌سایت سامانه ملی سرشماری طرح‌ها و ارائه‌دهندگان مراجعه کنید.​​ 
  • اگر یک شرکت با مسئولیت محدود (LLC) یا شرکت سهامی خاص (Corporate) تشکیل داده‌اید، حتی اگر تنها مالک آن باشید، باید یک NPI نوع ۲ برای آن شرکت یا LLC دریافت و استفاده کنید.​​ 

بخش ب – مستندات اضافی احتمالی​​ 

این بخش شامل تمام مدارکی است که ممکن است بر اساس الزامات اضافی شهر، شهرستان و/یا ایالت برای اداره یک کسب و کار در کالیفرنیا مورد نیاز باشد. توجه داشته باشید که ممکن است همه این مدارک اضافی برای درخواست شما صدق نکند، بنابراین هر مورد را با دقت بررسی کنید تا مشخص شود که آیا نیاز به ارسال مدارک اضافی دارید یا خیر.​​ 

• بیمه جبران خسارت کارگران (منبع: قانون ایالتی)​​ 
  • بیمه جبران خسارت کارگران برای برخی از مشاغل الزامی است. اگر قانون ایالت کالیفرنیا، کسب و کار شما را ملزم به داشتن بیمه جبران خسارت کارگران می‌کند، باید مدرکی دال بر پوشش بیمه‌ای آن را به درخواست خود پیوست کنید.​​ 
  • اگر به هر دلیلی ملزم به داشتن بیمه جبران خسارت کارگران نیستید، برای ثبت نام به عنوان ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal نیازی به دریافت بیمه ندارید.​​ 
  • برای اطلاعات بیشتر در مورد بیمه جبران خسارت کارگران، به وب‌سایت بیمه جبران خسارت کارگران مراجعه کنید.​​ 
• مجوز/پروانه کسب و کار (منبع: مقررات شهر/شهرستان)​​ 
  • اکثر شهرها از همه مشاغل می‌خواهند که مجوز کسب و کار دریافت کنند. این حتی اگر کسب و کار توسط یک نفر اداره شود نیز صادق است.​​ 
  • در برخی شهرها، پروانه کسب ممکن است گواهی مالیات کسب و کار یا گواهی ثبت کسب و کار نامیده شود.​​ 
  • اگر هنوز مجوز کسب و کار ندارید، قبل از ارسال درخواست، وب‌سایت مربوط به شهر خود را بررسی کرده و مجوز کسب و کار خود را دریافت کنید.​​ 
  • اگر شهر شما به مجوز کسب و کار نیاز ندارد، می‌توانید این موضوع را در درخواست خود ذکر کنید، اما توجه داشته باشید که اکثر شهرها برای همه انواع کسب و کار به این مجوز نیاز دارند.​​ 
  • اگر در محدوده یک شهر ثبت شده زندگی نمی‌کنید، ممکن است شهرستان شما به مجوز کسب و کار نیاز داشته باشد. برای بررسی الزامات، وب‌سایت مربوط به استان خود را بررسی کنید.​​ 

توجه: نام و آدرس روی پروانه کسب باید با نام و آدرس خدماتی گزارش شده در درخواست مطابقت داشته باشد.​​ 

• بیانیه نام تجاری ساختگی (FBNS) (منبع: قانون ایالتی)​​ 
  • الزام دریافت FBNS طبق قانون ایالتی است. با این حال، روند دریافت FBNS از طریق شهرستان انجام می‌شود. اگر شخصی در یک شهر زندگی می‌کند و به پروانه کسب و کار و FBNS نیاز دارد، باید پروانه کسب را از شهر و FBNS را از شهرستان دریافت کند.​​ 
  • شما باید FBNS را در موارد زیر دریافت کنید:​​ 
    • شما به عنوان یک مالک انحصاری فعالیت می‌کنید و از نامی برای کسب و کار خود استفاده می‌کنید که شامل نام خانوادگی شما نمی‌شود.​​ 
    • شما به عنوان یک شرکت با مسئولیت محدود یا شرکت سهامی فعالیت می‌کنید و از نام تجاری استفاده می‌کنید که دقیقاً با نام ذکر شده در اساسنامه یا اساسنامه ثبت شده نزد وزیر امور خارجه کالیفرنیا مطابقت ندارد.​​ 
    • شما به عنوان یک شرکت تضامنی فعالیت می‌کنید و از نام تجاری‌ای استفاده می‌کنید که شامل نام خانوادگی هیچ یک از شرکا نمی‌شود.​​ 
  • برای اطلاعات بیشتر و دستورالعمل‌های مربوط به دریافت FBNS، به وب‌سایت شهرستان خود مراجعه کنید.​​