برنامه های مزیت مدیکر
فرآیند صدور گواهینامه (بهبود اختیاری)
هدف
ارائه یک نمودار جریانی در مورد طرحهای سلامت روان شهرستان (MHPs) ارائه ادعاهای بازپرداخت Medi-Cal برای خدمات سلامت روان تخصصی قابل بازپرداخت Short-Doyle/Medi-Cal (SDMC) ارائه شده به ذینفعان واجد شرایط برای هر دو Medicare و Medi-Cal (طرح Medi-Cal (طرح Addica دوگانه) که به عنوان یک بیمه واجد شرایط Medica ارائه میشود. Medicare Risk HMO یا Medicare Part C plan).
منابع
اطلاعیه های اطلاعاتی 09-09، 10-11، 10-23، 11-06، و 13-24
مراحل فرآیند
اگر واجد شرایط دوگانه با FFS Medicare باشید، MHP ها ملزم به پرداخت هزینه خدماتی که DHCS تشخیص داده است تحت پوشش Medicare نیستند، به دلیل اینکه آن خدمات، نوع ارائه دهنده یا ترکیبی از خدمات، نوع ارائه دهنده و محل ارائه خدمات توسط Medicare قابل بازپرداخت نیستند، از Medicare هزینه در ازای خدمات دریافت نمیکنند.
تمام طرحهای سلامت روان به صورت دورهای به وبسایت MedCCC مراجعه میکنند تا تأیید کنند که آیا شرکت بیمه در فهرست آنها قرار دارد یا خیر.
طرح سلامت روان، نامهی تأییدیهای را دریافت میکند که تأیید میکند این طرح، پوشش اضافی برای خدمات تخصصی سلامت روان، فراتر از آنچه توسط FFS Medicare ارائه میشود، ارائه نمیدهد. نامه تأیید باید شامل اطلاعات زیر باشد:
نام طرح Medicare Advantage؛
شماره قرارداد فدرال؛ و
سال (های) تقویمی خدمتی که نامه برای آن اعمال میشود، که نباید شامل هیچ سال خدمتی دیرتر از سال بعد از تاریخ نامه باشد.
MHP نامه گواهی را با عنوان «گواهینامه پوشش معادل FFS» به MedCCC در بخش خدمات سلامت روان، بخش خدمات مشتریان شهرستان، به آدرس MedCCC@DHCS.CA.GOV ارسال میکند.
MedCCC تضمین میکند که سیستم SDMC هنگام داوری خدمات برای تاریخهای خدماتی که در نامه صدور گواهینامه پوشش داده شده است، با این طرح به عنوان یک طرح معادل FFS رفتار خواهد کرد.
MHPهایی که درخواستهایشان قبلاً به دلیل عدم ارسال صورتحساب خدمات به طرح Medicare Advantage ذینفع رد شده است، میتوانند درخواستهای جایگزینی برای هرگونه درخواست رد شده ارائه دهند که شامل خدماتی باشد که دیگر نیازی به ارسال صورتحساب به طرح Medicare Advantage ندارند، قبل از ارسال صورتحساب به Medi-Cal.
وضعیت گواهینامه
| نام طرح سلامت | قرارداد فدرال # | تاریخ دریافت | تاریخ اجرا |
محدوده تاریخ گواهی (اصلاحشده در آوریل ۲۰۲۶) |
|---|---|---|---|---|
| Aetna سلامت بهتر کالیفرنیا | H4982 | 4/3/2023 | 4/25/2023 | 01/01/2023 – 12/31/2023 |
| ایتنا سلامت کالیفرنیا | H0523 و H5521 | 07/29/14 | 09/03/14 | 01/01/12 – 12/31/15 |
| بنیاد مراقبتهای بهداشتی ایدز، dba شرکای مراقبتهای بهداشتی مثبت (PHP) | H5852 | 01/13/17 | 01/25/17 | 01/01/14 – 12/31/17 |
| اتحاد آلامدا برای سلامتی | H7292 | 02/25/14 | 04/24/14 | 01/01/10 – 12/31/15 |
| اتحاد آلامدا برای سلامتی | H2035 | 12/02/25 | 03/24/26 | 01/01/26 – 12/31/26 |
| طرح سلامت همترازی (Alignment Health Plan) که قبلاً با نام Citizens Choice شناخته میشد، طرح سلامت HMO | H3815 | 04/01/26 | 04/01/26 | 01/01/13 – 12/31/17 01/01/25 – 12/31/26 |
| سرود آبی صلیب | H4471 | 11/25/2025 | 12/24/2025 | 01/01/25 – 12/31/26 |
| سپر آبی | H0504 | 04/06/17 | 04/10/17 | 01/01/14 – 12/31/17 |
| سپر آبی کالیفرنیا | H2819 | 03/30/26 | 04/01/26 | 01/01/25 – 12/31/26 |
| سپر آبی کالیفرنیا | H5609 | 04/06/17 | 04/10/17 | 01/01/16 – 12/31/17 |
| CalOptima | H5433 | 12/03/2025 | 12/24/2025 | 01/01/14 – 12/31/26 |
| Care First Total Dual Plan با نام مستعار BSC Promise Health Plan | H5928 | 23/03/16 | 03/30/23 | 01/01/08 – 12/31/23 |
| طرح سلامت CareMore | H0544 | 05/09/16 | 06/15/16 | 01/01/16 – 12/31/16 |
| سلامت CenCal | H7620 | 4/15/2026 | 4/16/2026 | 01/01/2026 – 12/31/2026 |
| اتحاد مرکزی کالیفرنیا برای سلامت | H5692 | 11/12/2025 | 12/23/2025 | 01/01/26-12/31/26 |
| طرح سلامت مرکزی کالیفرنیا | H5649 | 07/13/16 | 08/24/16 | 01/01/12 – 12/31/17 |
| گروه سلامت جامعه | H4733 | 11/13/2025 | 12/24/2025 | 01/01/25 -12/31/26 |
| گروه سلامت جامعه | H5172 | 02/10/14 | 04/24/14 | 01/01/14 – 12/31/15 |
| گروه سلامت جامعه | H7086 | 07/27/20 | 09/04/20 | 01/01/14 – 12/31/20 |
| طرح نیازهای ویژه دوگانه واجد شرایط Contra Costa Care Plus | H5119 | 04/08/26 | 04/09/26 | 01/01/26 – 12/31/26 |
| طرح سلامت جامعه چینی | H0571 | 11/13/2025 | 12/23/2025 | 01/01/22 -12/31/26 |
| انتخاب آسان برنامه سلامت | H5087 | 10/07/14 | 01/13/15 | 01/01/14 – 12/31/15 |
| شبکه سلامت کالیفرنیا، شرکت | H0562 | 03/28/23 | 05/01/23 | 01/01/14 – 12/31/23 |
| طرح سلامت سن متئو | H5428 | 12/06/21 | 12/29/21 | 01/01/10 – 12/31/22 |
| CareAdvantage Mediconnect | H7885 | 12/14/22 | 02/02/23 | 01/01/10 – 12/31/22 |
| CareAdvantage Dual واجد شرایط | H6019 | 11/26/25 | 12/23/25 | 01/01/23 – 12/31/26 |
| انتخاب دوگانه IEHP | H8894 | 11/12/2025 | 12/24/2025 | 01/01/25 – 12/31/26 |
| طرح سلامت امپراتوری داخلی (IEHP) | H5640 | 02/08/16 | 06/15/16 | 01/01/11 – 12/31/16 |
| طرح سلامت اینتر ولی | H0545 | 03/14/16 | 06/15/16 | 01/01/14 – 12/31/16 |
| LA Care Health Plan | H2643 | 02/29/16 | 06/15/16 | 09/26/13 – 12/31/14 |
| Molina Healthcare از کالیفرنیا | H5810 | 03/13/23 | 23/03/17 | 01/01/11 – 12/31/23 |
| طرح سلامت مشارکت کالیفرنیا | H5782 | 01/28/14 | 05/13/14 | 03/01/10 – 12/31/15 |
| طرح سلامت خانواده سانتا کلارا | H4045 | 11/13/2025 | 12/24/2025 | 01/01/25 – 12/31/26 |
| طرح سلامت اسکن | H5425 | 07/13/16 | 08/24/16 | 01/01/11 – 12/31/17 |
| مراقبت های بهداشتی متحد کالیفرنیا / افق های امن | H0543 | 14/05/23 | 06/16/14 | 01/01/10 – 12/31/15 |