ثبت اطلاعات دریافتکننده وجه (STD 204)
بخش مسئولیت و بازیابی شخص ثالث (TPLRD) ممکن است درخواست پرداخت برای بازپرداخت پرداختهای اضافی، پرداختهای اشتباه و پرداختهای تکراری انجام شده توسط شرکتهای بیمه درمانی، ارائه دهندگان خدمات درمانی، اعضای Medi-Cal و وکلا را پردازش کند. سایر پرداختها شامل برنامه درمان سرطان سینه و دهانه رحم (BCCTP) و برنامه پرداخت حق بیمه سلامت (HIPP) میشود.
روند پرداخت TPLRD تغییر کرده است. قوانین ایالتی و فدرال هر دو الزام میکنند که تمام پرداختهای قابل گزارش در فرم «ثبت اطلاعات دریافتکننده وجه» (STD 204) شناسایی و گزارش شوند. این شامل هر وزارتخانه دولتی میشود که در معاملهای شرکت میکند که منجر به پرداخت به هر فرد یا نهادی میشود که نهاد دولتی نیست.
مشروعیت قانونی:
از ژانویه 1 ، 2012 ، TPLRD از تمام پرداختها به هر فرد یا نهادی که نهاد دولتی نیست، درخواست میکند فرم STD 204 را تکمیل کنند. این فرم باید توسط گیرنده وجه تکمیل شود و قبل از درخواست بازپرداخت یا پرداخت، در پروندهای محرمانه توسط وزارت خدمات مراقبتهای بهداشتی (DHCS) نگهداری خواهد شد.
این فرم با استفاده از این لینک برای دانلود در دسترس است: STD 204. لطفاً قبل از تکمیل فرم، دستورالعملهای ارائه شده در صفحه دوم STD 204 را با دقت مطالعه کنید. اگر فرم STD 204 به درستی و طبق دستورالعمل تکمیل و به DHCS ارسال نشود، درخواست بازپرداخت یا پرداخت شما رد خواهد شد. اگر نام و/یا آدرس گیرنده وجه تغییر کند، گیرنده وجه باید یک فرم STD 204 جدید با اطلاعات فعلی خود ارسال کند.
ذینفعی که به دنبال دریافت وجه است میتواند برای دریافت دستورالعملهای مربوط به ارسال الکترونیکی یک نسخه از فرم تکمیلشده STD 204 با نماینده برنامه TPLRD خود تماس بگیرد. نسخه اصلی و امضا شده فرم تکمیل شده STD 204 باید به یکی از آدرسهای زیر یا طبق دستورالعمل نماینده برنامه شما ارسال شود.
آدرس پستی TPLRD:
اداره خدمات مراقبتهای بهداشتی
بخش مسئولیت و بازیابی شخص ثالث، میسیسیپی ۴۷۲۰
صندوق پستی Box 997425
Sacramento, CA 95899-7425