ثبت اطلاعات دریافتکننده وجه (STD 204)
بخش مسئولیت و بازیابی شخص ثالث (TPLRD) ممکن است درخواست پرداخت برای بازپرداخت پرداختهای اضافی، پرداختهای اشتباه و پرداختهای تکراری انجام شده توسط شرکتهای بیمه درمانی، ارائه دهندگان خدمات درمانی، اعضای Medi-Cal و وکلا را پردازش کند. سایر پرداختها شامل برنامه درمان سرطان سینه و دهانه رحم (BCCTP) و برنامه پرداخت حق بیمه سلامت (HIPP) میشود.
TPLRD’s payment process has changed. Both state and federal laws require that all reportable payments be identified and reported in the Payee Data Record (STD 204) form. This includes any state department that participates in a transaction resulting in a payment to any individual or entity that is not a governmental entity.
مشروعیت قانونی:
از ژانویه 1 ، 2012 ، TPLRD از تمام پرداختها به هر فرد یا نهادی که نهاد دولتی نیست، درخواست میکند فرم STD 204 را تکمیل کنند. این فرم باید توسط گیرنده وجه تکمیل شود و قبل از درخواست بازپرداخت یا پرداخت، در پروندهای محرمانه توسط وزارت خدمات مراقبتهای بهداشتی (DHCS) نگهداری خواهد شد.
The form is available for download using this link: STD 204. Please carefully read the instructions provided on the second page of the STD 204 before completing the form. If an STD 204 is not properly completed as indicated in the instructions and filed with DHCS, your refund or payment request is subject to rejection. If the payee’s name and/or address changes, the payee must submit a new STD 204 with their current information.
The payee seeking payment could contact their TPLRD program representative for instructions on electronically sending a copy of the completed STD 204. The original signed copy of the completed STD 204 must be mailed to one of the following addresses below, or as instructed by your program representative.
آدرس پستی TPLRD:
اداره خدمات مراقبتهای بهداشتی
بخش مسئولیت و بازیابی شخص ثالث، میسیسیپی ۴۷۲۰
صندوق پستی Box 997425
Sacramento, CA 95899-7425