कार्यक्रम की अखंडता
कार्यक्रम अखंडता क्या है?
कार्यक्रम अखंडता का मतलब है कि करदाता डॉलर सही तरीके से खर्च किए जाते हैं: उन लोगों की देखभाल पर जिन्हें इसकी आवश्यकता है। डीएचसीएस देश के सबसे बड़े मेडिकेड कार्यक्रम मेडी-कैल की देखरेख करता है, जो 14 मिलियन से अधिक कैलिफ़ोर्नियावासियों (तीन निवासियों में से एक से अधिक) की सेवा करता है, और हर साल $ 200 बिलियन से अधिक का प्रबंधन करता है।
मेडी-कैल की सुरक्षा के लिए, डीएचसीएस मजबूत निरीक्षण, ऑडिट, धोखाधड़ी का पता लगाने, जांच, लागत वसूली और कानून प्रवर्तन के साथ साझेदारी का उपयोग करता है। अधिकांश प्रदाता और सदस्य नियमों का पालन करते हैं, लेकिन धोखाधड़ी, बर्बादी और दुरुपयोग को रोकते हैं, और यह सुनिश्चित करना कि मेडी-कैल अंतिम उपाय का भुगतानकर्ता है, महत्वपूर्ण है इसलिए हर डॉलर वहां जाता है जहां उसे होना चाहिए।
डीएचसीएस मेडी-कैल की सुरक्षा कैसे करता है
प्रदाता नामांकन: इससे पहले कि कोई प्रदाता मेडी-कैल में शामिल हो सके, डीएचसीएस यह सुनिश्चित करने के लिए अनुप्रयोगों को बारीकी से स्क्रीन करता है कि वे मजबूत राज्य और संघीय आवश्यकताओं को पूरा करते हैं:
स्क्रीनिंग: संघीय बहिष्करण सूचियों और समाप्ति डेटाबेस के खिलाफ जांच।
लाइसेंस और प्रमाणपत्र: प्रदाताओं को संचालन के लिए उचित प्राधिकरण बनाए रखना चाहिए।
स्वामित्व और नियंत्रण: डीएचसीएस को प्रदाताओं को नियंत्रित हितों वाले सभी मालिकों और व्यक्तियों का खुलासा करने और पहचान विवरण प्रदान करने की आवश्यकता होती है। प्रदाताओं को यह भी दिखाना होगा कि उनके पास पारदर्शिता और अनुपालन सुनिश्चित करने के लिए उचित सुविधाओं, कर्मचारियों, बीमा और हस्ताक्षरित पट्टे या स्वामित्व के प्रमाण के साथ एक वैध, पूरी तरह से परिचालन व्यवसाय है।
साइट विज़िट और पृष्ठभूमि की जांच: उच्च जोखिम वाले प्रदाताओं के लिए, डीएचसीएस व्यक्तिगत विज़िट, फिंगरप्रिंटिंग और प्रशासनिक और आपराधिक पृष्ठभूमि की जांच करता है।
नामांकन फ्रीज हो जाता है: डीएचसीएस उच्च धोखाधड़ी जोखिम वाले प्रदाता प्रकारों के लिए नामांकन को अस्थायी रूप से रोक सकता है।
ऑडिट और जांच: डीएचसीएस के पास पूरे राज्य में क्षेत्रीय कार्यालयों में लेखा परीक्षकों, शपथ लेने वाले जांचकर्ताओं, चिकित्सकों और डेटा वैज्ञानिकों की एक राज्यव्यापी टीम है। कैलिफ़ोर्निया देश के केवल दो राज्यों में से एक है जहां मेडिकेड एजेंसी सर्च वारंट निष्पादित करने की कानूनी क्षमता के साथ सशस्त्र, शपथ लेने वाले शांति अधिकारियों को नियुक्त करती है।
ऑडिट: सेवाओं और बिलिंग की पुष्टि करने के लिए चिकित्सा, दंत चिकित्सा और व्यवहार स्वास्थ्य योजनाओं और प्रदाताओं की समीक्षा सही है।
धोखाधड़ी का पता लगाना: उन्नत डेटा विश्लेषण भुगतान से पहले संदिग्ध दावों की पहचान करते हैं।
जांच: डीएचसीएस शिकायतों और धोखाधड़ी की जांच करता है, भुगतान बंद कर देता है और आवश्यक होने पर प्रदाताओं को समाप्त कर देता है, और धन की वसूली करता है।
मेडी-कैल स्वास्थ्य योजनाओं के साथ सहयोग: डीएचसीएस प्रत्येक योजना की कार्यक्रम अखंडता टीम के साथ डेटा साझा करने, जांच का समन्वय करने और राज्य भर में साझा प्राथमिकता के रूप में कार्यक्रम की अखंडता को संबोधित करने के लिए साझेदारी करता है।
कानून प्रवर्तन सहयोग: डीएचसीएस आपराधिक अभियोजन के लिए कैलिफोर्निया न्याय विभाग को विश्वसनीय धोखाधड़ी के मामलों को संदर्भित करता है।
थर्ड पार्टी लायबिलिटी और रिकवरी: मेडी-कैल अंतिम उपाय का भुगतानकर्ता है। डीएचसीएस यह सुनिश्चित करता है कि अन्य पक्ष पहले भुगतान करें और आवश्यक होने पर धन की वसूली करें:
उत्तरदायी तृतीय पक्ष: मेडी-कैल सदस्यों से जुड़े बस्तियों, निर्णयों या पुरस्कारों से धन की वसूली करता है जब कोई तीसरा पक्ष चोटों के लिए उत्तरदायी होता है, जैसे कि ऑटो दुर्घटनाएं, कदाचार के मामले, श्रमिकों के मुआवजे के दावे और संपत्ति।
अन्य स्वास्थ्य कवरेज: यह पुष्टि करके अनावश्यक मेडी-कैल लागतों से बचा जाता है कि सदस्यों के पास अन्य बीमा हैं जिन्हें पहले भुगतान करना चाहिए। डीएचसीएस कुछ चिकित्सा स्थितियों वाले सदस्यों के लिए प्रीमियम का भुगतान भी कर सकता है जब यह लागत प्रभावी होता है, जिससे हर साल अरबों डॉलर की बचत होती है।
प्रदाता अधिक भुगतान: ऑडिट और पूर्वव्यापी समायोजन से धन पुनर्प्राप्त करता है।
मेडी-कैल पात्रता: डीएचसीएस पुष्टि करता है कि केवल पात्र कैलिफ़ोर्नियावासी ही मेडी-कैल प्राप्त करते हैं
पात्रता जांच: नामांकन और सालाना आवेदकों की जांच की जाती है (जनवरी 2027 से, कुछ वयस्कों की हर छह महीने में पात्रता की जांच की जाएगी)।
इलेक्ट्रॉनिक डेटा मिलान: आय, पहचान और अन्य पात्रता कारकों की पुष्टि करता है।
रेजीडेंसी सत्यापन: त्रैमासिक जांच एक से अधिक राज्यों में नामांकन को रोकती है
अनुपालन समीक्षा: डीएचसीएस काउंटी केस फाइलों का ऑडिट करता है और त्रुटियों और अनुचित भुगतान को कम करने के लिए नीतियों को मजबूत करता है।
संसाधन
- कार्यक्रम अखंडता तथ्य पत्रक (जनवरी 2026)
- अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न (मार्च 2026)
- आईएचएसएस डिफरल पर डीएचसीएस प्रेस विज्ञप्ति (मई 2026)
- सीएमएस स्थगन पत्र, पहली तिमाही 2026 (मई 2026)
- कार्यक्रम अखंडता कार्य योजना के लिए सीएमएस के अनुरोध पर प्रतिक्रिया (फरवरी 2026)
- सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज (सीएमएस) प्रोग्राम इंटीग्रिटी एक्शन प्लान के लिए अनुरोध (जनवरी 2026)
