कैलम बिहेवियरल हेल्थ इनिशिएटिव अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न
तकनीकी सहायता और सूचनात्मक वेबिनार से एकत्र किए गए अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्नों की सूची नीचे दी गई है और BHCalAIM@dhcs.ca.gov ईमेल पर सबमिशन किया गया है. DHCS इस सूची को तिमाही आधार पर अपडेट करेगा।
अनुपालन
काउंटियों को धोखाधड़ी, बर्बादी और दुर्व्यवहार की निगरानी कैसे करनी चाहिए?
प्रत्येक MHP और DMC/DMC-ODS योजना में 42 C.F.R. भाग 438.608 और प्रदर्शनी A, MHP अनुबंध का अनुलग्नक 13 और प्रदर्शनी A, अनुलग्नक I, अनुभाग H, पैराग्राफ 5, DMC-ODS अनुबंध की आवश्यकताओं को पूरा करने वाली धोखाधड़ी, कचरे और दुरुपयोग का पता लगाने और रोकने के लिए प्रशासनिक, प्रबंधन व्यवस्था और नीतियां और प्रक्रियाएं आवश्यक हैं। (धारा 3-5 सबसे अधिक प्रासंगिक अनुभाग हैं।) व्यवस्थाओं और प्रक्रियाओं में निम्नलिखित शामिल हैं:
- एक अनुपालन अधिकारी की नियुक्ति जो धोखाधड़ी-रोधी नीतियों, प्रथाओं और प्रक्रियाओं को विकसित करने और लागू करने के लिए जिम्मेदार हो।
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- प्रक्रियाओं की स्थापना और कार्यान्वयन और अनुपालन जोखिमों की नियमित आंतरिक निगरानी और ऑडिट के लिए समर्पित कर्मचारियों के साथ एक प्रणाली, अनुपालन मुद्दों को उठाए जाने पर त्वरित प्रतिक्रिया, स्व-मूल्यांकन और ऑडिट के दौरान पहचानी गई संभावित अनुपालन समस्याओं की जांच, और ऐसी समस्याओं का सुधार।
- यदि ठेकेदार किसी समस्या की पहचान करता है या संभावित धोखाधड़ी, बर्बादी या दुर्व्यवहार की घटना से संबंधित शिकायत की सूचना प्राप्त करता है, तो विभाग को सूचित करने के अलावा, ठेकेदार समस्या/शिकायत की वैधता निर्धारित करने के लिए एक आंतरिक जांच करेगा, और यदि आवश्यक हो, सुधारात्मक कार्रवाई को विकसित और कार्यान्वित करेगा।
- नियमित आधार पर, सैंपलिंग या अन्य तरीकों से सत्यापन, क्या नेटवर्क प्रदाताओं द्वारा वितरित की गई सेवाओं का प्रतिनिधित्व लाभार्थियों द्वारा किया गया था या नहीं।
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
इरादा धोखाधड़ी का एक आवश्यक तत्व है। विभाग इस तत्व को पूरा करने के लिए आवश्यक विशिष्ट आवश्यकताओं और प्रमाणों के लिए काउंटियों को अपने काउंटी वकील से परामर्श करने का सुझाव देता है।