प्रशासनिक प्रतिबंध & उपयोग नियंत्रण
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स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (विभाग) के पास कल्याण और संस्थान संहिता के तहत मेडी-कॉल प्रदाताओं पर प्रशासनिक प्रतिबंध और उपयोग नियंत्रण लागू करने का अधिकार है। सामान्य प्रतिबंधों और उपयोग नियंत्रणों के कुछ उदाहरणों में निम्नलिखित शामिल हैं:
अस्थाई भुगतान निलंबन
अस्थायी भुगतान निलंबन में सबमिट किए गए दावों के लिए प्रतिपूर्ति रोकना शामिल है। जब प्रदाताओं को अस्थायी भुगतान निलंबन पर रखा जाता है, तो वे प्रदान की गई सेवाओं के लिए मेडी-काल कार्यक्रम का बिल देना जारी रख सकते हैं। वे जिस प्रतिपूर्ति का दावा करते हैं, उसे रोक दिया जाता है और एक विशेष होल्डिंग खाते में रखा जाता है, जो जांच का परिणाम लंबित होता है।
उपखंड (डी) में परिभाषित धोखाधड़ी का एक विश्वसनीय आरोप प्राप्त होने पर और जिसके लिए धारा 14043.1 में परिभाषित प्रदाता के खिलाफ मेडी-कॉल कार्यक्रम के तहत एक जांच लंबित है, या धारा 14123 के तहत निलंबन शुरू होने पर, प्रदाता को अस्थायी रूप से भुगतान निलंबन के तहत रखा जाएगा, जब तक कि यह निर्धारित न हो कि कोई अच्छा कारण अपवाद है... भुगतानों को निलंबित नहीं करना या उन्हें केवल आंशिक रूप से निलंबित करना।
(वेलफेयर एंड इंस्टीट्यूशंस कोड, सेक्शन 14107.11 और वेलफेयर एंड इंस्टीट्यूशंस कोड सेक्शन 24005 [FPACT]; 42 C.F.R. सेक्शन 455.23)।
अस्थाई निलंबन
A temporary suspension allows the Department to temporarily suspend a provider from the Medi-Cal Program. Providers placed on temporary suspension are not entitled to reimbursement for any services provided to Medi-Cal beneficiaries.
यदि यह पता चलता है कि किसी प्रदाता की धोखाधड़ी या दुर्व्यवहार के लिए विभाग या किसी राज्य, स्थानीय या संघीय सरकारी कानून प्रवर्तन एजेंसी द्वारा जांच की जा रही है, तो उस प्रदाता को मेडी-काल कार्यक्रम से अस्थायी निलंबन के अधीन किया जाएगा, जिसमें प्रदाता के नंबर को अस्थायी रूप से निष्क्रिय करना शामिल होगा, जिसमें प्रदाता द्वारा मेडी-काल कार्यक्रम से प्रतिपूर्ति प्राप्त करने के लिए उपयोग किए जाने वाले सभी व्यावसायिक पते शामिल हैं।
(कल्याण और संस्थान संहिता धारा 14043.36 (ए))
प्रक्रिया/औषधि कोड सीमा (पी/डीसीएल)
The Department may limit, for 18 months or less, the American Medical Association’s Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT‐4) codes, the National Drug Codes (NDC), the Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codes, or codes established under Title II of the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d et seq.) for which any provider may bill, or for which reimbursement to any person or entity may be made by, the Medi‐Cal program or other health care programs administered by the Department if either of the following conditions exist:
(1) विभाग ऑडिट या अन्य जांच द्वारा निर्धारित करता है कि अत्यधिक सेवाएं या बिल, या दुरुपयोग हुआ है, जिसमें विभाग की खोज या निर्धारण शामिल हो सकता है कि तंत्रिका चालन परीक्षण, इलेक्ट्रोमोग्राफी, या प्रक्रियाओं, परीक्षणों, परीक्षाओं, या अन्य चिकित्सा सेवाओं के लिए मेडी-काल कार्यक्रम के तहत प्रतिपूर्ति के लिए दावा प्रस्तुत किया गया था, जिन्हें विभाग ने निर्दिष्ट किया है, के लिए एक निश्चित निवास या बोर्ड प्रमाणन की आवश्यकता होती है, लेकिन रिकॉर्ड में शामिल नहीं था, या प्रतिपूर्ति के लिए दावा प्रस्तुत करने वाले व्यक्ति या संस्था के पास नहीं था, धारा 14170.11 द्वारा आवश्यक प्रमाणपत्र या डिप्लोमा।
(2) कैलिफोर्निया का मेडिकल बोर्ड या अन्य लाइसेंसिंग प्राधिकारी या सक्षम क्षेत्राधिकार की अदालत एक लाइसेंसधारी की चिकित्सा पद्धति या स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने को सीमित करती है, और सीमा लाइसेंसधारी को उन सेवाओं को करने से रोकती है जिन्हें अन्यथा विभाग द्वारा प्रशासित मेडी-काल कार्यक्रम या अन्य स्वास्थ्य देखभाल कार्यक्रमों द्वारा प्रतिपूर्ति की जा सकती है।
(वेलफेयर एंड इंस्टीट्यूशंस कोड, सेक्शन 14044 (ए) (1), 22 कैलिफोर्निया कोड ऑफ रेगुलेशन (सीसीआर) सेक्शन 51481, 51485, 54209)।
सिविल मनी पेनल्टी (CMP)
कोई भी प्रदाता या व्यक्ति जो राज्य के किसी अधिकारी, कर्मचारी, या एजेंट, या उसके किसी विभाग या एजेंसी को सेवाओं के लिए दावा प्रस्तुत करता है या प्रस्तुत करने का कारण बनता है, जैसा कि उपयुक्त राज्य कानून में परिभाषित किया गया है, जिसे निदेशक निर्धारित करता है कि वह उस चिकित्सा या अन्य वस्तु या सेवा के लिए है जिसे वह जानता है या उसके पास जानने का कारण है; (क) दावा के अनुसार प्रदान नहीं किया गया था, या (ख) भुगतान जिसके लिए कार्यक्रम के तहत निम्नलिखित उदाहरणों में नहीं किया जा सकता है:
(1) when the person or provider has been suspended from participation in the program, or (2) when the Department determines that the services or items claimed are substantially in excess of the needs of individuals or are of a quality that fails to meet professionally recognized standards of health care, or (3) when the Department determines that a person has demonstrated a pattern of abusive overbilling of the program, or (4) when the Department determines that a person has intentionally or negligently made a false statement or representation on any request for payment submitted to the Medi‐Cal program; or (c) is submitted in violation of an agreement between the person and the state, shall be subject in addition to any other penalties that may be prescribed by law, to a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service. For continuing intentional violations, a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service may be imposed for each day the violation continues.
निदेशक नागरिक धन दंड का आकलन करने का निर्धारण करेगा और जुर्माना राशि के संग्रह के लिए जिम्मेदार होगा।
(2) सिविल मनी पेनल्टी निम्नलिखित परिस्थितियों में लगाई जा सकती है:
(क) यदि कोई प्रदाता मेडी-काल कार्यक्रम द्वारा भुगतान के लिए दावे प्रस्तुत करता है या प्रस्तुत किए जाने का कारण बनता है, जो हैं:
(i) अनुचित तरीके से बिल भेजा गया है, और ऐसी सेवा या आइटम के लिए है जिसके बारे में प्रदाता को अनुचित बिलिंग के दो या अधिक चेतावनी नोटिस मिले हैं, प्रदाता, कानून द्वारा निर्धारित किए जा सकने वाले किसी भी अन्य दंड के अलावा, प्रति दावे एक सौ डॉलर ($100) के सिविल मनी दंड के अधीन हो सकता है, या प्रत्येक आइटम या सेवा के लिए अनुचित रूप से दावा की गई राशि का दो गुना तक, जो भी अधिक हो, के अधीन हो सकता है।
(ii) ऐसी सेवा या वस्तु के लिए जिसके लिए विभाग मेडी-कॉल प्रतिपूर्ति की गणना करने या मेडी-कॉल प्रतिपूर्ति दरों की गणना करने और असाइन करने में उपयोग के लिए प्रदाता लागतों का अनुरोध करता है, दावों से संबंधित लागत रिपोर्टों की अनुचित गणना की जाती है, और प्रदाता को काफी समान त्रुटियों के संबंध में अनुचित लागत रिपोर्ट गणना के दो या अधिक चेतावनी नोटिस प्राप्त हुए हैं, प्रदाता किसी भी अन्य दंड के अतिरिक्त, जो हो सकता है कानून द्वारा निर्धारित किया जाए, विभाग द्वारा प्रति समायोजन एक सौ डॉलर ($100) के नागरिक धन दंड के अधीन हो प्रदाता द्वारा सबमिट की गई लागत, या प्रत्येक आइटम या सेवा के लिए अनुचित रूप से दावा की गई राशि का दो गुना तक, जो भी अधिक हो।
(ख) यदि कोई प्रदाता मेडी-काल कार्यक्रम द्वारा भुगतान के लिए दावे प्रस्तुत करता है या प्रस्तुत किए जाने का कारण बनता है, जो हैं:
(i) अनुचित तरीके से बिल भेजा गया है, और ऐसी सेवा या आइटम के लिए है जिसके बारे में प्रदाता को अनुचित बिलिंग के तीन या अधिक चेतावनी नोटिस मिले हैं, या उप-अनुच्छेद (ए) के तहत दंड का आकलन किया गया है, प्रदाता, कानून द्वारा निर्धारित किसी भी अन्य दंड के अलावा, प्रति दावा एक हजार डॉलर ($1,000) के नागरिक धन दंड के अधीन हो सकता है, या प्रत्येक के लिए अनुचित रूप से दावा की गई राशि का तीन गुना तक हो सकता है वस्तु या सेवा, जो भी अधिक हो।
(ii) ऐसी सेवा या वस्तु के लिए जिसके लिए विभाग मेडी-कॉल प्रतिपूर्ति की गणना करने या मेडी-कॉल प्रतिपूर्ति दरों की गणना करने और असाइन करने में उपयोग के लिए प्रदाता लागतों का अनुरोध करता है, और दावों से संबंधित लागत रिपोर्टों की अनुचित गणना की जाती है, और प्रदाता को काफी समान त्रुटियों के संबंध में अनुचित लागत रिपोर्ट गणना के तीन या अधिक चेतावनी नोटिस प्राप्त हुए हैं, या उप-अनुच्छेद (ए) के तहत दंड का आकलन किया गया है), प्रदाता, कानून द्वारा निर्धारित किए जा सकने वाले किसी भी अन्य दंड के अलावा, सिविल मनी पेनल्टी के अधीन हो सकता है प्रदाता द्वारा प्रस्तुत लागतों के लिए विभाग द्वारा प्रति समायोजन एक हजार डॉलर ($1,000), या प्रत्येक आइटम या सेवा के लिए दावा की गई राशि का तीन गुना, जो भी अधिक हो।
(कल्याण और संस्थान संहिता, धारा 14123.2, 14123.25 (सी), 22 कैलिफोर्निया विनियम संहिता (सीसीआर) धारा 51485.1)।