प्रोवाइडर फ्रॉड
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The Department of Health Care Services (DHCS)/Investigations Division (ID) investigates complaints and referrals of provider fraud received from all sources; and performs data analytics to identify and investigate provider fraud, waste and abuse within DHCS programs.
प्रारंभिक जांच पूरी होने और धोखाधड़ी का एक विश्वसनीय आरोप (CAF) स्थापित होने के बाद, DHCS को वैधानिक रूप से कल्याण और संस्थान कोड 14107.11 के अनुसार प्रदाता के खिलाफ अस्थायी भुगतान निलंबन लगाने की आवश्यकता होती है, जब तक कि यह निर्धारित नहीं किया जाता है कि भुगतानों को निलंबित न करने या उन्हें केवल आंशिक रूप से निलंबित करने का एक अच्छा कारण अपवाद है। CAF की स्थापना के लिए यह भी आवश्यक है कि DHCS वारंट होने पर आगे की आपराधिक जांच और अभियोजन के लिए कैलिफोर्निया के नामित मेडिकेड फ्रॉड कंट्रोल यूनिट, मेडी-काल फ्रॉड एंड एल्डर एब्यूज के कैलिफोर्निया डिपार्टमेंट ऑफ जस्टिस (DOJ) डिवीजन ऑफ जस्टिस (DOJ) डिवीजन ऑफ मेडी-काल फ्रॉड एंड एल्डर एब्यूज को एक फ्रॉड रेफरल भेजें।
प्रदाता धोखाधड़ी योजनाओं के कुछ उदाहरणों में शामिल हैं:
- फर्निशिंग सेवाओं के लिए जानबूझकर “किकबैक”, रिश्वत, या छूट का अनुरोध करना, ऑफ़र देना या भुगतान करना।
- एक ही सेवा के लिए कई क्लेम सबमिट करके डबल बिलिंग करें।
- मेडी-कॉल सेवाओं या आपूर्ति के लिए गलत बिलिंग जो लाभार्थी को कभी नहीं मिली।
- कम लागत पर एक साथ सबमिट की जाने वाली प्रक्रियाओं के लिए प्रतिपूर्ति को अधिकतम करने के लिए सेवाओं को अनबंडल करना
- कपटपूर्ण वस्तुओं या सेवाओं के दावे प्रस्तुत करने के लिए रोगी चोरी की पहचान करता है।