नोट: आपका फॉर्म 1095-B IRS के लिए हेल्थकेयर इंश्योरेंस का प्रमाण है और इसके लिए DHCS को पूरा करने या जमा करने की आवश्यकता नहीं है।​​  

कृपया इस फॉर्म को अपने रिकॉर्ड के लिए रखें।  संघीय और राज्य व्यक्तिगत अधिदेशों के बारे में अधिक समझने के लिए, कृपया नीचे दी गई जानकारी और लिंक देखें।  नया कैलिफोर्निया इंडिविजुअल मैंडेट (SB 78) 1 जनवरी, 2020 से लागू हुआ।​​ 

DHCS प्रत्येक वर्ष 31 जनवरी को या उससे पहले मेडी-काल के माध्यम से MEC वाले व्यक्तियों को फॉर्म 1095-B मेल करता है।​​ 

संघीय व्यक्तिगत अधिदेश​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

फॉर्म 1095-B कैलेंडर वर्ष के दौरान प्राप्त मेडी-काल लाभार्थी MEC के महीनों की रिपोर्ट करेगा। DHCS आपकी MEC जानकारी IRS को भेजेगा और लाभार्थियों को IRS को फॉर्म 1095-B प्रदान करने की आवश्यकता नहीं है, यदि उन्होंने अपना कर दाखिल करना चुना है। लाभार्थियों को कर वर्ष के दौरान स्वास्थ्य कवरेज प्राप्त होने के प्रमाण के रूप में अपने रिकॉर्ड के लिए फॉर्म 1095-B रखना चाहिए।​​  

फॉर्म 1095-B को DHCS को पूरा करने या जमा करने की आवश्यकता नहीं है।​​  

इंटरनल रेवेन्यू कोड सेक्शन 6055 के अनुसार कैलिफोर्निया डिपार्टमेंट ऑफ हेल्थ केयर सर्विसेज (DHCS) ने जनवरी 2016 से हर साल सभी मेडी-काल लाभार्थियों को आंतरिक राजस्व सेवा (IRS) फॉर्म 1095-B जारी करना शुरू किया।​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

यह सुनिश्चित करने के लिए कि फॉर्म 1095-B में सही जानकारी है, लाभार्थियों को अपने नए पते, आय, रोजगार, या घरेलू आकार में बदलाव जैसे परिवर्तनों की रिपोर्ट करने के लिए अपनी काउंटी मानव सेवा एजेंसी से संपर्क करना चाहिए। परिवर्तनों की रिपोर्ट करने में विफलता के परिणामस्वरूप फॉर्म 1095-B पर विलंब और गलत जानकारी हो सकती है।​​ 

कैलिफोर्निया व्यक्तिगत जनादेश (SB 78)​​ 

कैलिफोर्निया सीनेट बिल 78 [अध्याय 38, 2019 के क़ानून] के पारित होने के साथ, कैलिफोर्निया ने एक व्यक्तिगत जनादेश बनाया, जिसे कैलिफोर्निया व्यक्तिगत जनादेश भी कहा जाता है। इस कानून के लिए व्यक्तियों के पास एमईसी होना चाहिए या कैलिफोर्निया राज्य को जुर्माना देना होगा। जनादेश में आम तौर पर कैलिफोर्निया के प्रत्येक निवासी को 1 जनवरी, 2020 से एमईसी में नामांकन करने और उसे बनाए रखने की आवश्यकता होती है। कैलिफ़ोर्निया के लोग जो इस आवश्यकता को पूरा नहीं करते हैं, या आवश्यकता से छूट नहीं देते हैं, उन्हें जुर्माना देना होगा।​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

नमूना पत्र & प्रपत्र 1095-B​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

नमूना फॉर्म 1095-बी: यह फॉर्म आपको नीचे दिए गए तीन नमूना पत्रों में से एक के साथ मेल किया जाता है।​​   

इसे अपनी अन्य कर जानकारी के साथ रखें। आपको इसे DHCS को वापस करने की आवश्यकता नहीं है।​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

फॉर्म 1095-B की प्रत्येक मेलिंग में फॉर्म 1095-B के उद्देश्य की व्याख्या करने वाला एक पत्र होगा। फॉर्म 1095-बी मेल करते समय डीएचसीएस तीन अलग-अलग अक्षरों का उपयोग करता है:​​ 

नमूना मूल पत्र: यह किसी दिए गए कर वर्ष के लिए मूल फॉर्म 1095-बी के साथ मेल किया जाता है। यह डीएचसीएस के वार्षिक फॉर्म 1095-बी मेलिंग के लिए उपयोग किया जाने वाला पत्र है।
नमूना मूल पत्र (अंग्रेजी)
नमूना मूल पत्र (स्पेनिश)

नमूना पुनर्मुद्रण पत्र: यह पुनर्मुद्रित फॉर्म 1095-बी के साथ मेल किया जाता है जब किसी दिए गए कर वर्ष के लिए लाभार्थी द्वारा पुनर्मुद्रण का अनुरोध किया जाता है।
नमूना पुनर्मुद्रण पत्र (अंग्रेजी)
नमूना पुनर्मुद्रण पत्र (स्पेनिश)

नमूना सुधार पत्र:  यह सही प्रपत्र 1095-Bs के साथ मेल किया जाता है जब किसी दिए गए कर वर्ष के लिए मूल प्रपत्र 1095-B पर पहले रिपोर्ट की गई जानकारी को सही करने के लिए DHCS की आवश्यकता होती है जो मेडी-कैल रिकॉर्ड पर कोई परिवर्तन हुआ। 
नमूना सुधार पत्र (अंग्रेजी)
नमूना सुधार पत्र (स्पेनिश)

अनुरोधित कार्रवाई के लिए नमूना सूचना (एनएफआरए):यह नोटिस डीएचसीएस से लाभार्थियों को सूचित करने के लिए भेजा जाता है कि उनके मेडी-कैल रिकॉर्ड में गलत जानकारी हो सकती है।  आमतौर पर, त्रुटि मेडी-कैल रिकॉर्ड पर पहले और अंतिम नाम और/या सामाजिक सुरक्षा संख्या का परिणाम होता है जो संघीय कर फाइलिंग पर उपयोग किए गए से मेल नहीं खाता है।
नमूना एनएफआरए (अंग्रेजी)
नमूना एनएफआरए (स्पेनिश)​​