क्वालिटी विदहोल्ड एंड इंसेंटिव प्रोग्राम
कैलिफोर्निया डिपार्टमेंट ऑफ हेल्थ केयर सर्विसेज (डीएचसीएस) ने मेडिकैल सदस्यों के लिए देखभाल की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए कैलेंडर वर्ष (सीवाई) 2024 में क्वालिटी विदहोल्ड एंड इंसेंटिव (क्यूडब्ल्यूआई) कार्यक्रम शुरू किया। यह कार्यक्रम मेडि-कैल प्रबंधित देखभाल योजनाओं (एमसीपी) को गुणवत्ता मानकों पर प्रदर्शन में सुधार करने के लिए प्रोत्साहित करता है जो डीएचसी की व्यापक गुणवत्ता रणनीति (सीक्यूएस) और बोल्ड लक्ष्यों के अनुरूप हैं।
कार्यक्रम का अवलोकन
QWI कार्यक्रम के दो घटक हैं:
- गुणवत्ता रोकना: एमसीपी भुगतान का एक हिस्सा रोक दिया जाता है और प्रमुख गुणवत्ता उपायों पर प्रदर्शन के आधार पर वापस अर्जित किया जा सकता है।
- गुणवत्ता प्रोत्साहन: एमसीपी द्वारा वापस अर्जित नहीं किए गए किसी भी रोक डॉलर का उपयोग कार्यक्रम के प्रोत्साहन भाग को निधि देने के लिए किया जाता है। एमसीपी को अतिरिक्त भुगतान प्रदान किए जाते हैं जो असमानताओं को कम करते हैं और वंचित आबादी की देखभाल में सुधार करते हैं।
एमसीपी अनुबंधों के तहत मेडि-कैल विदहोल्ड और प्रोत्साहन व्यवस्था संघीय विनियम संहिता के शीर्षक 42 के अनुभाग 438.6 (बी) (2) और (बी) (3) द्वारा संघीय रूप से विनियमित होती है, और उन अनुभागों की सभी आवश्यकताओं का पालन करती है।
इस कार्यक्रम का वार्षिक मूल्यांकन किया जाएगा और इसके परिणामों के आधार पर इसे नवीनीकृत किया जाएगा। QWI कार्यक्रम मूल्य-आधारित रणनीति के अनुरूप है। यह नैदानिक गुणवत्ता, सदस्य अनुभव और स्वास्थ्य समानता सहित मूल्य के प्रमुख घटकों पर उच्च प्रदर्शन को प्रोत्साहित करता है।
क्वालिटी विदहोल्ड
कार्यक्रम का गुणवत्ता रोक हिस्सा विशिष्ट प्रबंधित देखभाल जवाबदेही सेट (एमसीएएस) और स्वास्थ्य प्रदाताओं और प्रणालियों के उपभोक्ता मूल्यांकन (सीएएचपीएस) गुणवत्ता उपायों पर एमसीपी के प्रदर्शन को प्रोत्साहित करता है। अंतिम प्रमाणित कैपिटेशन दरों का एक प्रतिशत एमसीपी से रोक दिया जाता है।
एमसीपी के प्रदर्शन का मूल्यांकन निम्नलिखित मापदंडों के आधार पर किया जाता है:
उच्च रक्तचाप को नियंत्रित करना (सीबीपी)
मधुमेह के रोगियों के लिए ग्लाइसेमिक स्थिति मूल्यांकन (>9%) (जीएसडी)
प्रसवपूर्व और प्रसवोत्तर देखभाल: प्रसवोत्तर देखभाल (पीपीसी-पीएसटी)
प्रसवपूर्व और प्रसवोत्तर देखभाल: प्रसवपूर्व देखभाल की समयबद्धता (पीपीसी-प्री)
बाल और किशोर अच्छी देखभाल विसिस्ट (WCV)
जीवन के पहले 30 महीनों में अच्छी तरह से बच्चे का दौरा: 15 से 30 महीने (W30-2)
जीवन के पहले 30 महीनों में अच्छी तरह से बच्चे का दौरा: पहले 15 महीने (W30-6)
बचपन की टीकाकरण स्थिति: संयोजन (सीआईएस-10)
किशोरों के लिए टीकाकरण (IMA)
CAHPS जल्दी से देखभाल हो रही है: वयस्क
CAHPS की देखभाल हो रही है: बच्चा
सीएएचपीएस को आवश्यक देखभाल मिल रही है: वयस्क
CAHPS को आवश्यक देखभाल मिल रही है: बच्चा
क्यूडब्ल्यूआई कार्यक्रम के अधीन एमसीपी के लिए अंतिम प्रमाणित प्रति व्यक्ति दरों से रोकी गई राशि की गणना सभी दर श्रेणियों के लिए मातृत्व पूरक भुगतान को छोड़कर, निम्नतम आधार प्रति व्यक्ति दरों (अतिरिक्त भुगतानों से पहले) से की जाती है। एमसीपी अपने प्रदर्शन के आधार पर रोकी गई पूरी राशि तक वापस कमा सकते हैं।
वर्ष 2024 में किसी काउंटी में नए शामिल होने वाले किसी भी एमसीपी (मल्टी-कंप्यूटर प्रोवाइडर) को, जिनके एमसीपी-विशिष्ट डेटा वर्तमान में बाह्य गुणवत्ता समीक्षा संगठन प्रणाली के भीतर मौजूद नहीं हैं, केवल वर्ष 2024 के लिए कार्यक्रम से बाहर रखा गया था।
राशि रोक लें: MCP भुगतान का एक छोटा प्रतिशत (CY 2024 में 0.5%, और CY 2025 और CY 2026 में 1.0%) रोक दिया गया है। भविष्य के वर्षों में, डीएचसीएस एक बड़ा प्रतिशत रोक लागू कर सकता है (क्योंकि उच्च प्रतिशत को अन्य संदर्भों में अधिक प्रभावी माना गया है)।
प्रदर्शन के उपाय: एमसीपी का मूल्यांकन मानकीकृत मेट्रिक्स का उपयोग करके clnical गुणवत्ता, सदस्य अनुभव और स्वास्थ्य इक्विटी पर किया जाता है।
स्कोरिंग: एमसीपी 100 अंक तक कमा सकते हैं। यदि थ्रेशोल्ड स्कोर पूरा हो जाता है तो पूर्ण रोक वापस कर दी जाती है (CY 2024 में 80 अंक, CY 2025 में 65 अंक, और CY 2026 में 85 अंक)। 25 से कम अंक प्राप्त करने वाली योजनाएं अपने रोक का 0% वापस अर्जित करेंगी। भविष्य के वर्षों के लिए अंक सीमा अभी तक निर्धारित नहीं की गई है और बढ़ सकती है।
प्रत्येक गुणवत्ता माप के लिए अंतिम स्कोर एक विशिष्ट अंक आवंटन पद्धति का उपयोग करके उपलब्धि या सुधार स्कोर से अधिक होगा।
उपलब्धि: गुणवत्ता आश्वासन के लिए राष्ट्रीय समिति (NCQA) हेल्थकेयर प्रभावशीलता डेटा और सूचना सेट (HEDIS) राष्ट्रीय बेंचमार्क थ्रेसहोल्ड तक पहुंचकर अंक अर्जित किए जाते हैं।
| उपलब्धि मानदंड (10 संभावित अंक) | अंक अर्जित किए गए |
| 66.67वें प्रतिशतक से अधिक या उसके बराबर | 10। 0 |
| 50वें प्रतिशतक के बराबर या उससे अधिक, 66.67वें प्रतिशतक से कम | 7। 5 |
| 33.33वें पर्सेंटाइल से अधिक या उसके बराबर, 50वें पर्सेंटाइल से कम | 5। 0 |
| 25वें प्रतिशतक के बराबर या उससे अधिक, 33.33वें प्रतिशतक से कम | 2। 5 |
| 25वें प्रतिशतक से कम | 0। 0 |
सुधार: अंक एमसीपी द्वारा पिछले मापन वर्ष की मीट्रिक दर से एनसीक्यूए एचईडीआईएस 90वें प्रतिशतक बेंचमार्क की ओर अंतर को पाटने की मात्रा के अनुसार अर्जित किए जाते हैं।
| सुधार के मानदंड (10 संभावित अंक) (90वें प्रतिशतक तक अंतर का समापन) | अंक अर्जित किए गए |
| 25% या उससे अधिक अंतर की पूर्ति | 10। 0 |
| 20% या उससे अधिक अंतर समापन, 25% से कम अंतर समापन | 8। 0 |
| 15% या उससे अधिक अंतर समापन, 20% से कम अंतर समापन | 6। 0 |
| 10% या उससे अधिक अंतर समापन, 15% से कम अंतर समापन | 4। 0 |
| 5% या उससे अधिक अंतर समापन, 10% से कम अंतर समापन | 2। 0 |
| रखरखाव/गिरावट | 0। 0 |
गुणवत्ता प्रोत्साहन
गुणवत्ता प्रोत्साहन का उद्देश्य एमसीपी को नस्लीय और जातीय असमानताओं को कम करने के लिए प्रोत्साहित करके स्वास्थ्य समानता को बढ़ावा देना है। एमसीपी द्वारा वापस अर्जित न किए गए किसी भी रोके गए डॉलर का उपयोग कार्यक्रम के प्रोत्साहन भाग को वित्त पोषित करने के लिए किया जाता है। सभी एमसीपी अपने प्रदर्शन की परवाह किए बिना प्रोत्साहन राशि अर्जित कर सकते हैं।
भुगतान 42 सीएफआर धारा 438.6 (बी) (2) की आवश्यकता के अधीन हैं कि प्रोत्साहन भुगतान नामांकन करने वालों या प्रोत्साहन व्यवस्था द्वारा कवर की जाने वाली सेवाओं के कारण कैपिटेशन भुगतान के मूल्य के पांच प्रतिशत से अधिक न हो।
- वित्तपोषण: इस प्रोत्साहन योजना का समर्थन करने के लिए अप्राप्य रोकी गई धनराशि को पुनर्निर्देशित किया जाता है।
- स्वास्थ्य समानता पर ध्यान केंद्रित: प्रोत्साहन का उद्देश्य उन नस्लीय और जातीय समूहों के लिए देखभाल में सुधार लाना है जिनका प्रदर्शन ऐतिहासिक रूप से निम्न रहा है। कुछ मामलों में, पहचाने गए नस्ल और जातीय उपसमूहों को ऐसी समस्याओं का सामना करना पड़ सकता है जो नस्लवाद से प्रेरित नहीं होती हैं, बल्कि देखभाल में अन्य बाधाओं से प्रेरित होती हैं। इन अन्य बाधाओं में भूगोल, सामाजिक-आर्थिक स्थिति और स्वास्थ्य के अन्य सामाजिक कारक शामिल हो सकते हैं जो स्वास्थ्य परिणामों को प्रभावित करते हैं।
- स्कोरिंग: एमसीपी बिना किसी मंजिल के एक निर्धारित प्रतिशत सीमा (एनसीक्यूए एचईडीआईएस 66.67वें प्रतिशत) के खिलाफ अपने अंतर बंद करने के प्रदर्शन पर अंक अर्जित करते हैं।
| सुधार के मानदंड (10 संभावित अंक) (66.67वें प्रतिशतक तक अंतर का समापन) | अंक अर्जित किए गए |
| 25% या उससे अधिक अंतर समापन दर या 66.67वें प्रतिशतक से अधिक या उसके बराबर दर | 10। 0 |
| 20% या उससे अधिक अंतर समापन, 25% से कम अंतर समापन | 8। 0 |
| 15% या उससे अधिक अंतर समापन, 20% से कम अंतर समापन | 6। 0 |
| 10% या उससे अधिक अंतर समापन, 15% से कम अंतर समापन | 4। 0 |
| 5% या उससे अधिक अंतर समापन, 10% से कम अंतर समापन | 2। 0 |
| रखरखाव/गिरावट | 0। 0 |
अतिरिक्त जानकारी के लिए, कृपया नीचे दिए गए लिंक में मौजूद कार्यप्रणाली संबंधी पत्रों को देखें।
संसाधन
प्रश्नों के लिए, संपर्क करें: CRDDRates@dhcs.ca.gov