CoC Txoj Cai rau 2024 MCP Kev Hloov Pauv muab kev taw qhia rau yav dhau los thiab tau txais MCPs, ob qho tib si Prime MCPs thiab lawv cov neeg ua haujlwm ua haujlwm, txog lawv cov luag num kom ntseeg tau tias CoC rau Cov Tswv Cuab yuav tsum hloov MCPs thaum Lub Ib Hlis 1, 2024.
Kev tiv thaiv hauv 2024 MCP hloov pauv txawv. Mus Saib Kev Kho Mob Ntxiv | Tswj Kev Npaj Kho Mob Hloov Hloov | DHCS kom paub meej ntxiv txog 2024 MCP kev hloov pauv thiab nws txawv li cas.
Hauv qab no koj yuav pom cov lus nug uas nquag nug rau cov tswv cuab tshiab Medi-Cal Managed Care. Hauv cov lus nug uas nquag nug, Medi-Cal txoj kev npaj saib xyuas kev noj qab haus huv yuav raug hu ua "Plan".
1. Yog ib tug tswvcuab tus kws khomob tsis tau cog lus nrog ib qho ntawm Medi-Cal txoj kev npaj khomob uas muaj kev tswjhwm khomob (Plans) uas muaj nyob rau hauv Lub Nroog Tus Tswvcuab, tus tswvcuab yuav mus saib tau tus kws khomob no li cas?
Teb 1a: Yog tias Tus Tswv Cuab tau pom FFS tus kws kho mob ua ntej yuav tsum tau tso npe rau hauv Txoj Kev Npaj, Tus Tswv Cuab yuav tuaj yeem mus ntsib FFS tus kws kho mob txuas ntxiv mus txog 12 lub hlis thaum tseem nyob rau hauv Txoj Kev Npaj. Lub sijhawm 12 lub hlis no yog "CoC lub sijhawm." Txhawm rau saib xyuas txuas ntxiv nrog FFS tus kws kho mob, Tus Tswv Cuab yuav tsum:
- Hu rau lub phiaj xwm tshiab.
- Qhia rau Lub Hom Phiaj tias lawv xav tau txais kev kho mob ntxiv los ntawm FFS tus kws kho mob, thiab
- Qhia rau Lub Hom Phiaj lub npe ntawm tus kws kho mob FFS.
Tus Tswvcuab tseem tuaj yeem pom tus kws khomob FFS thaum Lub Hom Phiaj txiav txim siab tias tus tswvcuab tau pom tus kws khomob hauv 12 lub hlis dhau los, tus kws khomob tsis muaj teebmeem kev saib xyuas zoo uas yuav ua rau lawv tsis tsim nyog rau kev koom nrog hauv Plan lub network, thiab tus kws khomob thiab Plan pom zoo rau tus nqi them. Tsis pub dhau 30 hnub txij li hnub Lub Hom Phiaj tau txais tus tswv cuab qhov kev thov, lossis sai dua yog tias tus tswvcuab tus mob xav tau kev saib xyuas sai dua, Lub Hom Phiaj yuav tsum qhia rau Tus Tswvcuab yog tias lawv tuaj yeem kho nrog FFS tus kws kho mob txuas ntxiv lossis yog lawv yuav raug xa mus rau tus kws kho mob hauv Plan's provider network. Yog tias tus neeg muab kev pabcuam FFS txaus siab txuas ntxiv mus ntsib Tus Tswvcuab, tabsis Lub Hom Phiaj hais tias tsis muaj, lossis yog tias Lub Hom Phiaj tsis ua raws li tus tswvcuab qhov kev thov raws sijhawm, tus tswvcuab tuaj yeem foob qhov kev tsis txaus siab nrog Txoj Haujlwm.
Teb 1b: Lub Xeev tam sim no xav kom Medi-Cal cov phiaj xwm kev noj qab haus huv (Plans) muab qee cov kev pab kho mob (xws li kev saib xyuas mus sij hawm ntev) uas tau txog thaum nyuam qhuav muaj los ntawm Medi Cal FFS cov kws kho mob. Cov tswvcuab uas tau txais kev pabcuam kev noj qab haus huv zoo li no tuaj yeem thov kom tau txais kev pabcuam txuas ntxiv los ntawm lawv cov kws khomob FFS raws li tib yam yuav tsum tau teev tseg hauv Teb 1a.
Yog xav paub ntxiv txog CoC cov cai rau cov pej xeem tau piav qhia hauv Cov Lus Teb 1a thiab 1b, thov saib Txhua Daim Ntawv Npaj 23-022: Kev saib xyuas txuas ntxiv rau Medi-Cal Cov neeg tau txais txiaj ntsig uas nyuam qhuav tso npe rau hauv Medi-Cal Managed Care los ntawm Medi-Cal Fee-for-Service, nyob rau lossis tom qab Lub Ib Hlis 1, 2023.
Teb 1c: Cov tswv cuab kuj tseem tuaj yeem ntsib lawv tus kws kho mob yog tias lawv tus kws kho mob tsis koom nrog Txoj Haujlwm Pabcuam Network. Ntxiv rau cov kev cai uas tau teev tseg hauv FAQ no rau CoC, uas tsuas yog ua raws li DHCS txoj cai, cov kev cai ntxiv hais txog CoC tau teev tseg hauv Knox Keene Txoj Cai, Txoj Cai Kev Noj Qab Haus Huv thiab Kev Nyab Xeeb H&S ntu 1373.96 thiab xav kom feem ntau cov phiaj xwm kev noj qab haus huv hauv California - suav nrog Medi-Cal cov phiaj xwm - rau, ntawm qhov kev thov ntawm Ib Tug Tswvcuab ntawm Kev Pabcuam lossis Kev Pabcuam Kev Noj Qab Haus Huv tus muab kev npaj. H&S ntu 1373.96 xav kom cov phiaj xwm kev noj qab haus huv no ua tiav cov kev pab cuam rau cov mob hauv qab no: mob hnyav, mob hnyav, cev xeeb tub, mob plab, kev saib xyuas tus menyuam yug tshiab thiab hnub nyoog 36 lub hlis, thiab kev phais lossis lwm yam txheej txheem uas tau tso cai dhau los ua ib feem ntawm cov ntaub ntawv kho mob. Feem ntau Cov Kev Npaj yuav tsum tso cai rau ua tiav cov kev pabcuam no rau qee lub sijhawm uas tshwj xeeb rau txhua qhov xwm txheej thiab tau teev tseg hauv H&S ntu 1373.96. Raws li H&S ntu 1373.96, Cov tswv cuab tsis tas yuav hloov pauv ntawm FFS mus rau Medi-Cal Managed Care kom tsim nyog rau kev ua tiav cov kev pabcuam yog tias lawv muaj kev noj qab haus huv tsim nyog. Cov tswv cuab yuav tsum hu rau lawv Txoj Kev Npaj kom paub ntau ntxiv txog kev ua tiav cov kev pabcuam raws li txoj cai Knox Keene.
2. Cov kws kho mob twg yuav ib tug tswvcuab mus txuas ntxiv mus saib sab nraum Medi Cal tswj kev saib xyuas kev noj qab haus huv lub network (Plan's) network ntawm cov chaw muab kev pab?
Ib tug tswv cuab tuaj yeem thov kom Daim Phiaj Xwm tso cai rau lawv mus txuas ntxiv mus ntsib FFS tus kws kho mob uas tsis nyob hauv Plan tus neeg muab kev pabcuam network. Ib tug tswv cuab tuaj yeem mus ntsib lawv tus kws kho mob FFS rau 12 lub hlis:
- Yog tias Tus Tswv Cuab muaj kev sib raug zoo tam sim no nrog FFS tus kws kho mob,
- Yog tias Txoj Kev Npaj tsis muaj teeb meem kev saib xyuas zoo nrog tus kws kho mob,
- Yog tias tus kws kho mob yuav lees txais cov nqi cog lus lossis FFS tus nqi, thiab
- Tus kws kho mob yog California State Plan pom zoo muab kev pab.
Yog tias cov kev xav tau no tau ua tiav, Txoj Kev Npaj yuav tsum tso cai rau Cov Tswv Cuab txuas ntxiv mus saib cov chaw kho mob uas yog kws kho mob; cov kws phais mob; cov kws tshaj lij; kws kho mob lub cev; cov kws kho mob ua haujlwm; Cov kws kho mob ua pa; Cov kws kho mob coj tus cwj pwm; cov kws kho hais lus; cov chaw kho mob ruaj khov; Long-Term Care (LTC) cov chaw zov me nyuam uas suav nrog Cov Tsev Kho Mob Txawj Ntse (SNF), Cov Chaw Kho Mob Nruab Nrab rau Kev Txhim Kho Kev Kho Mob (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF /DD-N), thiab Subacute Care (tus neeg laus thiab menyuam yaus). Txoj Kev Npaj tsis tas yuav tso cai rau cov tswv cuab txuas ntxiv tau txais kev pabcuam los ntawm cov chaw muab kev pabcuam hluav taws xob; chav kuaj; cov chaw lim ntshav; kev thauj mus los, lwm yam kev pabcuam ntxiv, kev pabcuam Medi-Cal (cov kev pabcuam Medi-Cal uas tsis yog muab los ntawm Txoj Haujlwm); los yog cov kev pab cuam uas tsis them los ntawm Medi-Cal.
3. Puas muaj ib tug tswv cuab ntawm Medi-Cal nyob rau hauv Medi-Cal txoj kev npaj kho mob uas tau tswj hwm (Plan) txuas ntxiv mus ntsib tus kws kho mob uas twb muaj lawm uas tsis yog ib feem ntawm lub phiaj xwm network?
Qhov kev xaiv mus txuas ntxiv mus ntsib ib tus kws kho mob sab nraud los ntawm CoC siv rau ib tus Tswvcuab uas yav dhau los (hauv 12 lub hlis dhau los) tau pom Medi-Cal FFS tus kws kho mob thiab tam sim no yuav tsum tau rau npe rau hauv Txoj Kev Npaj. CoC kuj tseem siv tau rau Medi-Cal Cov Tswv Cuab tshwj xeeb. Cov tswvcuab uas tau txais kev pabcuam tshwjxeeb rau kev puas hlwb thiab tsim nyog tau txais cov kev pabcuam kev puas siab puas ntsws uas tsis yog tshwj xeeb tuaj yeem tau txais CoC nrog cov kws kho mob hlwb thiab/lossis cov kws kho mob hlwb uas tau tso cai los ntawm California Medicaid State Plan los muab cov kev pabcuam khomob sab nraud uas tsis yog tshwj xeeb. CoC kuj tseem siv tau rau Cov Tswv Cuab uas yuav tsum tau hloov ntawm Covered California mus rau Txoj Kev Npaj, thiab Cov Tswv Cuab uas yuav tsum tau hloov los ntawm Medi-Cal FFS mus rau npe rau hauv MCP rau lossis tom qab Lub Ib Hlis 1, 2023. Yog xav paub ntxiv txog 2024 Medi Cal Managed Care Plan Transition Policy thov mus saib Continuity of Care | Tswj Kev Npaj Kho Mob Hloov Hloov | DHCS.
CoC tsis siv rau ib tug tswv cuab uas tau nyob rau hauv Plan rau 12 lub hlis los yog ntau tshaj los yog rau ib tug tswv cuab uas nyuam qhuav tau txais Medi Cal thiab yuav tsum rau npe rau hauv ib tug Plan. Cov tswv cuab no feem ntau yuav tsum pom cov neeg muab kev pabcuam uas yog ib feem ntawm Txoj Haujlwm Pabcuam Network.
Txawm li cas los xij, Cov Tswv Cuab kuj tseem tuaj yeem pom lawv tus kws kho mob yog tias lawv tus kws kho mob tsis koom nrog Plan tus neeg muab kev pabcuam network. Ntxiv rau cov kev cai uas tau teev tseg hauv FAQ no rau CoC, uas tsuas yog ua raws li DHCS txoj cai, cov kev cai ntxiv hais txog CoC tau tsim tawm hauv Knox Keene Act, H&S ntu 1373.96 thiab xav kom muaj feem ntau cov phiaj xwm kev noj qab haus huv hauv California-xws li Medi-Cal cov phiaj xwm-rau, ntawm qhov kev thov ntawm Ib Tug Tswv Cuab, muab cov kev pab cuam los ntawm cov kev pab them nqi kho mob kom tiav. H&S ntu 133.96 xav kom cov phiaj xwm kev noj qab haus huv no ua kom tiav cov kev pab cuam rau cov mob hauv qab no: mob hnyav, mob hnyav, cev xeeb tub thiab tom qab yug me nyuam, kev mob tshwm sim, kev saib xyuas tus menyuam mos thaum yug thiab hnub nyoog 36 lub hlis, thiab kev phais lossis lwm yam txheej txheem uas tau tso cai dhau los ua ib feem ntawm cov ntaub ntawv kho mob. Feem ntau Cov Kev Npaj yuav tsum tso cai rau ua tiav cov kev pabcuam no rau qee lub sijhawm tshwj xeeb rau txhua qhov kev noj qab haus huv thiab tau teev tseg hauv H&S ntu 1373.96. Raws li H&S ntu 1373.96, Cov tswv cuab tsis tas yuav hloov pauv ntawm FFS mus rau Medi-Cal Managed Care kom tsim nyog rau kev ua tiav cov kev pabcuam yog tias lawv muaj kev noj qab haus huv tsim nyog. Cov tswv cuab yuav tsum hu rau lawv Txoj Kev Npaj kom paub ntau ntxiv txog kev ua tiav cov kev pabcuam raws li txoj cai Knox Keene.
4. Yog tias tus Tswvcuab hloov ntawm ib qho Medi-Cal txoj kev npaj khomob (Plan) mus rau lwm qhov lossis poob kev tsim nyog thiab tom qab ntawd rov tau txais kev tsim nyog, Tus Tswvcuab puas tau ntxiv 12 lub hlis mus ntsib lawv tus kws khomob Medi Cal Fee-for-Service (FFS)?
Tus Tswvcuab tsuas yog tau txais 12 lub hlis txij li hnub uas nws pib tso npe nkag rau hauv Txoj Kev Npaj. Txawm li cas los xij, yog tias ib tug tswv cuab hloov cov phiaj xwm hauv thawj 12 lub hlis ntawm kev tso npe thawj zaug lossis poob Medi-Cal Managed Care kev tsim nyog thiab tom qab ntawd rov tau txais kev tsim nyog, Tus Tswv Cuab muaj cai rau 12 lub hlis tshiab. Yog tias tus tswv cuab hloov cov phiaj xwm lossis poob thiab tom qab ntawd rov qab tau txais Medi-Cal Kev Tswj Xyuas Kev Tsim Nyog tau txais kev tsim nyog thib ob lossis ntau dua, lub sijhawm 12 lub hlis tsis pib dua thiab Tus Tswvcuab tsis muaj cai rau 12 lub hlis tshiab ntawm CoC.
5. Thaum twg Medi-Cal tswj hwm txoj kev npaj khomob (Plan) yuav ceebtoom rau Tus Tswvcuab seb lawv puas tuaj yeem mus ntsib lawv qhov Medi-Cal Fee-rau-Service tam sim no?
Txoj Kev Npaj yuav tsum ua kom tiav txhua qhov kev thov thiab muab ntawv ceeb toom rau txhua tus Tswvcuab tsis pub dhau 30 hnub txij li hnub Lub Hom Phiaj tau txais qhov kev thov, lossis sai dua yog tias tus tswvcuab tus mob yuav tsum tau saib xyuas tam sim ntawd.
6. Tus Tswv Cuab Tus Nqi Medi Cal Fee-for-Service (FFS) puas tuaj yeem tau txais kev pom zoo los ntawm Medi-Cal qhov kev npaj khomob (Plan) xa tus tswvcuab mus rau lwm tus kws kho mob sab nraud?
Tsis yog. Ib tus neeg muab kev pabcuam FFS tsis tuaj yeem xa tus Tswvcuab mus rau lwm tus kws kho mob sab nraud yam tsis tau tso cai ua ntej los ntawm Txoj Haujlwm. Ib tus kws kho mob sab nraud, pom zoo los ntawm Txoj Kev Npaj, raws li lub sijhawm CoC, yuav tsum ua haujlwm nrog Txoj Haujlwm thiab nws cov chaw muab kev cog lus sib cog lus. Yog tias Lub Hom Phiaj tsis muaj hom kws tshwj xeeb hauv nws lub network uas tus Tswv Cuab xav tau, ces Lub Hom Phiaj yuav tsum muab tus Tswv Cuab xa mus rau ib tus kws kho mob tshwj xeeb uas tsim nyog sab nraud ntawm Lub Hom Phiaj tus neeg muab kev pab cuam network.
7. Yuav ua li cas yog tus Tswv Cuab Tus Nqi Medi Cal Fee-for-Service (FFS) yuav tsis tuaj yeem ua haujlwm nrog Medi-Cal cov phiaj xwm kev noj qab haus huv (Plan)?
Yog tias tus neeg muab kev pabcuam FFS tsis tuaj yeem lossis tsis tuaj yeem ua haujlwm nrog Txoj Kev Npaj, Txoj Haujlwm yuav hloov tus tswvcuab mus rau tus kws khomob uas yog ib feem ntawm Txoj Haujlwm Pabcuam Network.
8. Yuav ua li cas yog ib tug tswv cuab muaj kev tso cai kho mob tseem ceeb?
Yog tias ib tug tswv cuab muaj kev tso cai ua ntej kev kho mob rau ib qho kev pabcuam, nws tseem yuav siv tau tom qab tus tswvcuab tau tso npe rau hauv Txoj Kev Npaj rau 90 hnub. Lub Hom Phiaj yuav npaj cov kev pabcuam raws li kev tso cai ua ntej kev kho mob nrog tus kws kho mob uas nyob hauv Plan's network, lossis yog tias tsis muaj tus kws kho mob hauv Plan's network los muab kev pabcuam, nrog rau tus kws kho mob sab nraud yog tias Lub Hom Phiaj thiab tus kws kho mob sab nraud tuaj yeem pom zoo. Tom qab 90 hnub, daim ntawv tso cai kho mob tseem siv tau rau lub sijhawm ntawm kev tso cai kho mob lossis txog thaum Lub Hom Phiaj muab kev tso cai tshiab yog tias tsim nyog kho mob, qhov twg luv dua.
9. Ib tug tswvcuab puas tuaj yeem khaws lawv Cov Khoom Siv Kho Mob (DME) thiab Cov Khoom Siv Kho Mob?
Yog lawm. Cov tswv cuab tuaj yeem khaws lawv cov DME uas twb muaj lawm qiv thiab khoom siv kho mob los ntawm lawv tus kws kho mob tam sim no tsawg kawg 90 hnub tom qab lawv tso npe rau hauv Txoj Kev Npaj. Yog tias tus kws kho mob uas twb muaj lawm tsis nyob hauv Plan lub network ntawm cov chaw muab kev pab, tom qab 90 hnub, Txoj Kev Npaj yuav hloov tus Tswv Cuab mus rau ib tus kws kho mob uas nyob hauv Plan's network thiab npaj rau DME tshiab thiab cov khoom siv kho mob xa mus rau Tus Tswv Cuab yog tias tsim nyog kho mob. Hu rau koj Lub Hom Phiaj rau kev pab nrog cov kev pabcuam no.
10. Puas yog “Lub Sijhawm Saib Xyuas Ntxiv” (txog li 12 lub hlis txij li hnub uas tus tswvcuab tuaj koom) puas muaj kev cuam tshuam rau cov txheej txheem uas twb muaj lawm rau Cov Kev Thov Kho Mob (MERs)?
DHCS yuav muab Medi-Cal cov phiaj xwm saib xyuas kev noj qab haus huv nrog ib daim ntawv teev npe (Daim Ntawv Qhia Txog Kev Hloov Hloov Cov Ntaub Ntawv) ntawm Cov Tswv Cuab uas MERs raug tsis kam lees. Cov phiaj xwm yuav tsum tau txiav txim siab txog qhov kev thov kom zam dhau qhov kev tso npe nkag hauv Plan uas raug tsis pom zoo raws li kev thov rau CoC kom ua tiav cov kev kho mob nrog tus kws kho mob FFS uas twb muaj lawm.
Txwv tsis pub, CoC cov cai tswjfwm cov phiaj xwm los muab kev nkag mus rau qee qhov chaw muab kev pabcuam rau cov tswvcuab uas yuav tsum tau hloov ntawm FFS mus rau hauv Txoj Haujlwm. Txhawm rau kom muaj kev hloov pauv mus rau hauv Txoj Kev Npaj, Tus Tswvcuab yuav txuas ntxiv mus ntsib lawv tus kws kho mob FFS rau 12 lub hlis:
- Yog tias Tus Tswv Cuab muaj kev sib raug zoo tam sim no nrog FFS tus kws kho mob,
- Yog tias Txoj Kev Npaj tsis muaj teeb meem kev saib xyuas zoo nrog tus kws kho mob,
- Yog tias tus kws kho mob yuav lees txais cov nqi cog lus lossis FFS tus nqi, thiab
- Tus kws kho mob yog California State Plan pom zoo muab kev pab
Lub sijhawm CoC cov kev cai rau Cov Kev Npaj tsis tshem tawm cov cai ntawm Cov Tswv Cuab tsim nyog los ua daim MER lossis daim ntawv thov rho npe txhua lub sijhawm. Cov txheej txheem MER uas twb muaj lawm (22, California Txoj Cai Tswjfwm Ntiag Tug, ntu 53887) thiab ua tiav cov kev pabcuam kev pabcuam (H&S ntu 1373.96) nyob twj ywm rau txhua tus tswv cuab uas yuav tsum tau rau npe rau hauv Cov Kev Npaj.
Cov ntaub ntawv ntxiv ntawm MERs muaj nyob rau hauv Daim Ntawv Qhia Txhua Lub Hom Phiaj (APL) 17-007, Kev Kho Mob Ntxiv Ntxiv rau Cov Neeg Sau Npe Tshiab Hloov mus rau Kev Tswj Xyuas Kev Kho Mob Tom Qab Thov Kev Zam Txim Kho Mob thiab Kev Ua Raws Li Kev Cai Kho Mob Txhua hli Kev Zam Tsis Pom Zoo Tshaj Tawm (PDF)
11. Puas yog Medi-Cal tswj hwm kev saib xyuas kev noj qab haus huv (Plan) yuav tsum tso cai rau Tus Tswv Cuab cov lus thov rau kev saib xyuas txuas ntxiv nrog lawv tus kws kho mob Medi Cal Fee-for-Service (FFS) uas twb muaj lawm?
Txhua Txoj Kev Npaj yuav tsum tso cai rau txhua qhov kev thov los ntawm ib tus tswvcuab yuav tsum tau cuv npe rau CoC tsuav yog:
- Lub Hom Phiaj tau lees paub, raws li cov ntaub ntawv kev pabcuam uas nws tau txais tsis tu ncua los ntawm DHCS, tias Tus Tswvcuab FFS muab kev pabcuam rau Tus Tswvcuab txhua lub sijhawm hauv 12 lub hlis dhau los txij li hnub uas tus tswvcuab tau tso npe rau hauv Txoj Haujlwm; LOSSIS, Txoj Kev Npaj tau txheeb xyuas qhov kev sib raug zoo uas twb muaj lawm los ntawm lwm txoj kev,
- Yog tias Txoj Kev Npaj tsis muaj teeb meem kev saib xyuas zoo nrog tus kws kho mob,
- Yog tias tus kws kho mob yuav lees txais cov nqi cog lus lossis FFS tus nqi, thiab
- Tus kws kho mob yog California State Plan pom zoo muab kev pab
Tsis tas li ntawd, Cov Kev Npaj yuav tsum ua raws li cov cai ntawm H&S ntu 1373.96, uas qhia txog cov xwm txheej tshwj xeeb uas cov phiaj xwm yuav tsum muab rau Cov Tswv Cuab nrog rau kev nkag mus rau cov chaw muab kev pabcuam sab nraud ntawm tus Tswvcuab qhov kev thov thiab yog tias Tus Tswvcuab muaj ib qho kev mob nkeeg uas tau teev tseg hauv H&S ntu 1373.96.
12. “Qhov teeb meem ntawm kev saib xyuas zoo” txhais li cas?
Raws li cov xwm txheej no, qhov teeb meem ntawm kev saib xyuas zoo txhais tau hais tias Medi-Cal cov phiaj xwm kev noj qab haus huv tau tswj hwm (Plan) tuaj yeem sau nws cov kev txhawj xeeb nrog tus kws kho mob qhov kev saib xyuas zoo txog qhov uas tus kws kho mob yuav tsis tsim nyog los muab kev pab cuam rau ib qho twg. Plan Cov Tswv Cuab.
13. Ib tug tswvcuab yuav tsum tau ua ntawv tsis txaus siab ntau npaum li cas yog tias Medi-Cal qhov kev npaj khomob tau tswjfwm (Plan) tsis kam thov rau Lub Sijhawm Khomob Ntxiv (txog 12 lub hlis txij li hnub sau npe) nrog Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) uas twb muaj lawm?
Ib tug tswvcuab uas yuav tsum tau cuv npe tuaj yeem ua ntawv tsis txaus siab nrog Lub Hom Phiaj txhua lub sijhawm. Lub Hom Phiaj yuav tsum daws txhua qhov kev tsis txaus siab thiab sau ntawv ceeb toom rau Tus Tswv Cuab sai li sai tau raws li tus tswv cuab txoj kev noj qab haus huv xav tau, thiab tsis pub dhau 30 hnub txij li hnub MCP tau txais tsab ntawv ceeb toom ntawm qhov tsis txaus siab, lossis tsis pub ntev tshaj 72 teev nyob rau hauv rooj plaub ntawm kev tsis txaus siab sai.
14. Yuav ua li cas yog tias ib tug tswv cuab uas yuav tsum tau rau npe rau hauv Medi-Cal tswj kev saib xyuas kev noj qab haus huv txoj kev npaj (Plan) muaj mob loj, mob, los yog tsis tu ncua kev kho mob los yog kev noj qab haus huv uas yuav tsum tau kev kho mob ceev los yog saib xyuas ua ntej lub Plan txiav txim seb tus tswv cuab yuav mus ntxiv. Kev kho mob nrog tus kws kho mob Medi Cal Fee-for-Service (FFS) lossis thaum lub sijhawm ua kev tsis txaus siab?
Yog Tus Tswv Cuab muaj kev xav tau kev kho mob ceev, lawv yuav tsum hu rau lawv qhov Plan thawj tus kws kho mob thiab lawv cov phiaj xwm. Raws li Xeev thiab tseemfwv txoj cai lij choj, Txoj Kev Npaj yuav tsum ua kom ntseeg tau tias Tus Tswvcuab tau txais txhua yam kev pabcuam khomob uas tsim nyog rau Medi-Cal. Ib tus kws kho mob tshwj xeeb yuav pab Tus Tswv Cuab kom tau txais txhua yam kev pab kho mob sai thiab tshuaj kho mob. Cov kev xav tau ntxiv hais txog CoC tau teev tseg hauv Knox Keene Txoj Cai, H&S ntu 1373.96 thiab xav tau cov phiaj xwm kev noj qab haus huv feem ntau hauv California—xws li Medi-Cal cov phiaj xwm—rau, raws li qhov kev thov ntawm Ib Tug Tswv Cuab, muab kev pabcuam tiav los ntawm kev txiav tawm. los yog tus kws kho mob uas tsis koom nrog.
15. Yuav ua li cas yog tus tswv cuab xav tau kev pab kho mob txuas ntxiv los ntawm Medi Cal Fee-for-Service (FFS) tus kws kho mob uas tsis yog ib feem ntawm Medi-Cal tswj hwm txoj kev pab them nqi kho mob (Plan) network rau ntau tshaj li 12 lub hlis tso cai?
Txhua Txoj Kev Npaj tuaj yeem xaiv ua haujlwm nrog Tus Tswvcuab tus kws kho mob sab nraud dhau los ntawm 12 lub hlis CoC, tab sis lawv tsis tas yuav ua li ntawd.
16. Ib tug tswvcuab uas yuav tsum tau sau npe yuav raug tso cai kom teem sijhawm teem sijhawm nrog Medi Cal Fee-for-Service (FFS) tom qab tau tso npe rau hauv Medi-Cal txoj kev npaj khomob (Plan)?
Cov phiaj xwm yuav tsum tso cai rau cov tswv cuab tshiab tuaj yeem teem sijhawm teem sijhawm nrog FFS cov chaw muab kev pabcuam thaum lub sijhawm “CoC” (txog 12 lub hlis txij li hnub tso npe):
- Yog tias lub sijhawm teem sijhawm nrog FFS tus muab kev pabcuam uas tus tswvcuab tau pom nyob rau hauv 12 lub hlis dhau los, raws li kev txheeb xyuas los ntawm Txoj Kev Npaj los ntawm FFS siv cov ntaub ntawv LOSSIS, Txoj Kev Npaj tau txheeb xyuas qhov kev sib raug zoo uas twb muaj lawm los ntawm lwm txoj kev,
- Yog tias Txoj Kev Npaj tsis muaj teeb meem kev saib xyuas zoo nrog tus kws kho mob,
- Yog tias tus kws kho mob yuav lees txais cov nqi cog lus lossis FFS tus nqi, thiab
- Tus kws kho mob yog California State Plan pom zoo muab kev pab.
Yog tias lub sijhawm teem sijhawm nrog tus kws kho mob Tus Tswvcuab tsis tau pom dua, tab sis vim tias muaj mob hnyav nws yog qhov tsim nyog rau kev kho mob kom lawv tuav lub sijhawm teem tseg, ces Lub Hom Phiaj yuav tsum tso cai rau tus tswvcuab tuav sijhawm raws li qhov yuav tsum tau ua rau "ua tiav cov kev pabcuam them nqi" los ntawm H&S ntu 1373.96. Yog tias qhov kev teem sijhawm tsis cuam tshuam txog kev mob hnyav (raws li tau hais tseg hauv H&S ntu 1373.96), tab sis yog qhov tsim nyog rau kev kho mob, Lub Hom Phiaj yuav tsum npaj rau Tus Tswv Cuab los tuav lub sij hawm los yog teem caij nrog tus kws kho mob.
17. Puas yog cov lus teb saum toj no siv tau rau Medi-Cal Cov Tswv Cuab uas tau txais cov kev pab tu ncua sij hawm nyob rau hauv Lub Chaw Saib Xyuas Neeg Mob (SNF)? Los yog muaj cov cai sib txawv uas siv rau Cov Tswv Cuab no?
Pib txij Lub Ib Hlis Ntuj 1, 2023 txog rau lub Rau Hli 30, 2023, Cov tswv cuab nyob hauv SNF thiab kev hloov ntawm FFS mus rau Txoj Kev Npaj yuav muaj 12 lub hlis ntawm CoC rau SNF qhov chaw. Cov tswv cuab no tsis tas yuav thov CoC kom nyob hauv SNF txuas ntxiv. Cov tswv cuab raug tso cai nyob hauv tib lub SNF raws li CoC tsuas yog tias tag nrho cov hauv qab no siv tau:
- Lub chaw muaj ntawv pov thawj thiab tso cai los ntawm California Lub Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv;
- Lub tsev kho mob tau tso npe ua tus kws kho mob hauv Medi-Cal;
- SNF thiab Plan pom zoo rau cov nqi them uas ua tau raws li lub xeev txoj cai lij choj; thiab
- Lub tsev kho mob ua tau raws li MCP cov qauv kev tshaj lij uas siv tau thiab tsis muaj teeb meem kev saib xyuas zoo.
Ua raws li lawv lub sijhawm CoC thawj zaug 12 lub hlis, Cov tswv cuab tuaj yeem thov ntxiv 12 lub hlis ntawm CoC, ua raws cov txheej txheem tsim los ntawm APL 23-022.
Ib tug tswvcuab tshiab rau npe rau hauv Txoj Kev Npaj thiab nyob hauv SNF tom qab Lub Rau Hli 30, 2023 tsis tau txais CoC tsis siv neeg thiab yuav tsum hu rau lawv Txoj Kev Npaj kom thov CoC.
18. Puas yog cov lus teb saum toj no siv tau rau Medi-Cal Cov Tswvcuab uas tau txais kev pabcuam Ntev-ntev hauv Lub Chaw Khomob Nruab Nrab rau Kev Loj Hlob (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), lossis ICF/ DD-Nursing (ICF/DD-N) (hu ua ICF/DD) tsev? Los yog muaj cov cai sib txawv uas siv rau Cov Tswv Cuab no?
Pib txij Lub Ib Hlis Ntuj Tim 1, 2024, Cov tswv cuab nyob hauv ICF/DD lub tsev thiab hloov ntawm FFS mus rau Txoj Kev Npaj yuav muaj 12 lub hlis ntawm CoC rau ICF/DD qhov chaw nyob hauv tsev. Cov Tswv Cuab no tsis tas yuav thov CoC kom nyob twj ywm hauv ICF/DD lub tsev ntawd. Cov tswv cuab raug tso cai nyob hauv tib lub tsev ICF/DD hauv qab CoC tsuas yog tias tag nrho cov hauv qab no siv tau:
