Kev Txuas Ntxiv Mus Saib Xyuas thiab Kev Tswj Xyuas Kev Saib Xyuas - Cov Lus Nug Feem Ntau
Rov qab mus rau Kev Kho Mob Ntxiv
Members who mandatorily transition from Medi-Cal Fee for Service (FFS) to enroll in a Medi Cal Managed Care Plan (MCP) on or after January 1, 2023 have the right to request Continuity of Care (CoC) with providers. Members may request up to 12 months of CoC with a provider if a verifiable pre-existing relationship exists with that provider. Additionally, if a Member has one of the conditions listed in Health and Safety Code (HSC) section 1373.96, the MCP must provide CoC for the completion of a course of treatment for that specific condition by a terminated provider or by a nonparticipating provider at the Member’s request. Members also have the right to CoC for Covered Services and active prior treatment authorizations for Covered Services.
Txoj Cai CoC rau Xyoo 2024 MCP Hloov Pauv muab cov lus qhia rau cov MCP yav dhau los thiab cov MCP tau txais, ob qho tib si Prime MCPs thiab lawv cov neeg cog lus ua haujlwm, txog lawv cov luag haujlwm los xyuas kom meej CoC rau Cov Tswv Cuab uas yuav tsum hloov MCPs rau lub Ib Hlis 1, 2024.
Kev tiv thaiv hauv 2024 MCP hloov pauv txawv. Mus Saib Kev Kho Mob Ntxiv | Tswj Kev Npaj Kho Mob Hloov Hloov | DHCS kom paub meej ntxiv txog 2024 MCP kev hloov pauv thiab nws txawv li cas.
Hauv qab no koj yuav pom cov lus nug uas nquag nug tshaj plaws rau cov Tswv Cuab Medi-Cal Managed Care tshiab. Hauv cov lus nug uas nug ntau zaus, daim phiaj xwm kho mob Medi-Cal uas tswj hwm yuav raug hu ua "Daim Phiaj Xwm."
1. Yog tias tus kws kho mob ntawm tus Tswv Cuab tsis tau cog lus nrog ib qho ntawm cov phiaj xwm kho mob Medi-Cal uas muaj nyob hauv lub nroog ntawm tus Tswv Cuab, tus Tswv Cuab yuav txuas ntxiv mus ntsib tus kws kho mob no li cas?
Lus Teb 1a: Yog tias Tus Tswv Cuab tau mus ntsib tus kws kho mob FFS ua ntej yuav tsum tau sau npe rau hauv Txoj Kev Npaj, tus Tswv Cuab yuav tuaj yeem mus ntsib tus kws kho mob FFS mus txog 12 lub hlis thaum tseem sau npe rau hauv Txoj Kev Npaj. Lub sijhawm 12 lub hlis no yog "lub sijhawm CoC." Yuav kom txuas ntxiv kev saib xyuas nrog tus kws kho mob FFS, Tus Tswv Cuab yuav tsum:
- Hu rau lub phiaj xwm tshiab.
- Qhia rau Lub Tswv Yim tias lawv xav tau kev kho mob ntxiv los ntawm tus kws kho mob FFS, thiab
- Qhia rau Lub Hom Phiaj lub npe ntawm tus kws kho mob FFS.
Tus Tswv Cuab yuav txuas ntxiv mus ntsib tus kws kho mob FFS thaum Lub Tswv Yim txiav txim siab tias Tus Tswv Cuab tau ntsib tus kws kho mob ntawd hauv 12 lub hlis dhau los, tus kws kho mob tsis muaj teeb meem zoo ntawm kev kho mob uas yuav ua rau lawv tsis tsim nyog koom nrog hauv Lub Tswv Yim lub network, thiab tus kws kho mob thiab Lub Tswv Yim pom zoo rau tus nqi them. Tsis pub dhau 30 hnub txij li hnub uas Txoj Kev Npaj tau txais tus Tswv Cuab qhov kev thov, lossis sai dua yog tias tus Tswv Cuab qhov mob xav tau kev saib xyuas sai dua, Txoj Kev Npaj yuav tsum qhia rau tus Tswv Cuab yog tias lawv tuaj yeem txuas ntxiv kev kho mob nrog tus kws kho mob FFS lossis yog tias lawv yuav raug xa mus rau tus kws kho mob hauv lub network ntawm Txoj Kev Npaj. Yog tias tus neeg muab kev pab FFS txaus siab txuas ntxiv mus ntsib tus Tswv Cuab, tab sis Txoj Kev Npaj hais tias tsis tau, lossis yog tias Txoj Kev Npaj tsis teb rau tus tswv cuab qhov kev thov raws sijhawm, ces Tus Tswv Cuab tuaj yeem xa daim ntawv tsis txaus siab rau Txoj Kev Npaj.
Lus Teb 1b: Lub Xeev tam sim no xav kom cov phiaj xwm kho mob Medi-Cal uas tswj hwm kev saib xyuas (Plans) muab qee cov kev pabcuam kho mob (xws li kev saib xyuas mus sij hawm ntev) uas txog thaum tsis ntev los no tsuas muaj los ntawm cov chaw muab kev pabcuam Medi Cal FFS xwb. Cov tswv cuab uas tau txais kev pab kho mob zoo li no tuaj yeem thov kom txuas ntxiv tau txais kev pab los ntawm lawv cov neeg muab kev pab FFS raws li cov kev cai tib yam uas teev nyob rau hauv Cov Lus Teb 1a.
Yog xav paub ntxiv txog CoC cov cai rau cov pej xeem uas tau piav qhia hauv Cov Lus Teb 1a thiab 1b, thov saib Txhua Tsab Ntawv Qhia Txog Kev Npaj 23-022: Kev txuas ntxiv kho mob rau cov neeg tau txais txiaj ntsig Medi-Cal uas nyuam qhuav sau npe rau hauv Medi-Cal Managed Care los ntawm Medi-Cal Fee-for-Service, rau lossis tom qab Lub Ib Hlis 1, 2023.
Lus Teb 1c: Cov tswv cuab kuj tseem yuav mus ntsib lawv tus kws kho mob yog tias lawv tus kws kho mob tsis koom nrog lub network kws kho mob ntawm Txoj Kev Npaj lawm. Ntxiv rau cov kev cai teev tseg hauv cov lus nug nquag nug no rau CoC, uas tsuas yog raws li txoj cai DHCS xwb, cov kev cai ntxiv ntsig txog CoC tau teev tseg hauv Knox Keene Act, Health and Safety Code H&S ntu 1373.96 thiab xav kom feem ntau cov phiaj xwm kho mob hauv California—suav nrog Medi-Cal cov phiaj xwm—kom, raws li qhov kev thov ntawm tus Tswv Cuab, muab kev ua tiav cov kev pabcuam uas tau them los ntawm tus neeg muab kev pabcuam phiaj xwm kho mob uas raug tshem tawm lossis tsis koom nrog. Tshooj lus 1373.96 ntawm H&S yuav tsum tau ua kom tiav cov kev pabcuam rau cov mob hauv qab no: mob hnyav, mob ntev, cev xeeb tub, mob hnyav, kev saib xyuas menyuam mos uas yug thaum yug los txog hnub nyoog 36 lub hlis, thiab kev phais lossis lwm yam kev kho mob uas tau tso cai ua ib feem ntawm kev kho mob uas tau sau tseg. Feem ntau cov phiaj xwm yuav tsum tso cai rau kev ua tiav cov kev pabcuam no rau qee lub sijhawm uas yog tshwj xeeb rau txhua qhov mob thiab txhais raws li H&S ntu 1373.96. Nyob rau hauv H&S seem 1373.96, Cov tswv cuab tsis tas yuav tsum tau hloov ntawm FFS mus rau Medi-Cal Managed Care kom tsim nyog rau kev ua tiav cov kev pabcuam yog tias lawv muaj mob nkeeg tsim nyog. Cov tswv cuab yuav tsum hu rau lawv txoj Kev Npaj kom paub ntxiv txog kev ua tiav cov kev pabcuam raws li Knox Keene Act xav tau.
2. Cov kws kho mob twg yuav ib tug tswvcuab mus txuas ntxiv mus saib sab nraum Medi Cal tswj kev saib xyuas kev noj qab haus huv lub network (Plan's) network ntawm cov chaw muab kev pab?
Ib tug Tswv Cuab tuaj yeem thov kom Txoj Kev Npaj tso cai rau lawv txuas ntxiv mus ntsib tus kws kho mob FFS uas tsis nyob hauv lub network kws kho mob ntawm Txoj Kev Npaj. Ib tug Tswv Cuab yuav txuas ntxiv mus ntsib lawv tus kws kho mob FFS tau 12 lub hlis:
- Yog tias Tus Tswv Cuab muaj kev sib raug zoo tam sim no nrog FFS tus kws kho mob,
- Yog tias Txoj Kev Npaj tsis muaj teeb meem kev saib xyuas zoo nrog tus kws kho mob,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- Tus kws kho mob yog California State Plan pom zoo muab kev pab.
Yog tias cov kev cai no raug ua tiav, Txoj Kev Npaj yuav tsum tso cai rau Tus Tswv Cuab txuas ntxiv mus ntsib cov kws kho mob uas yog cov kws kho mob; kws phais; kws tshwj xeeb; kws kho lub cev; kws kho mob ua haujlwm; kws kho mob ua pa; cov kws kho mob kev noj qab haus huv tus cwj pwm; kws kho kev hais lus; cov kws kho mob siv khoom siv kho mob ruaj khov; cov kws kho mob Long-Term Care (LTC) uas suav nrog Cov Chaw Saib Xyuas Neeg Mob Txawj Ntse (SNF), Cov Chaw Saib Xyuas Nruab Nrab rau Cov Neeg Muaj Kev Tsis Taus (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N), thiab Subacute Care (cov neeg laus thiab menyuam yaus). Daim phiaj xwm tsis tas yuav tsum tso cai rau tus Tswv Cuab txuas ntxiv tau txais cov kev pabcuam los ntawm cov neeg muab kev pabcuam radiology; chaw kuaj mob; chaw ntxuav ntshav; kev thauj mus los, lwm yam kev pabcuam ntxiv, cov kev pabcuam Medi-Cal uas raug cais tawm (Cov kev pabcuam Medi-Cal uas tsis muab los ntawm Daim Phiaj Xwm); lossis cov kev pabcuam uas Medi-Cal tsis them.
3. Puas muaj ib tug Tswv Cuab Medi-Cal uas nyob hauv Medi-Cal txoj kev npaj kho mob uas tswj hwm los ntawm Medi-Cal (Plan) uas txuas ntxiv mus ntsib ib tus kws kho mob uas twb muaj lawm uas tsis yog ib feem ntawm txoj kev npaj lub network?
Qhov kev xaiv txuas ntxiv mus ntsib tus kws kho mob sab nraud ntawm lub network los ntawm CoC siv rau tus Tswv Cuab uas yav dhau los (hauv 12 lub hlis dhau los) tau mus ntsib tus kws kho mob Medi-Cal FFS thiab tam sim no yuav tsum tau sau npe rau hauv Txoj Kev Npaj. CoC kuj siv rau cov pej xeem Medi-Cal uas yog cov tswv cuab tshwj xeeb. Cov tswv cuab uas tau txais kev pabcuam tshwj xeeb rau kev noj qab haus huv ntawm lub hlwb thiab tsim nyog tau txais kev pabcuam tshwj xeeb rau kev noj qab haus huv ntawm lub hlwb yuav tau txais CoC nrog cov kws kho mob hlwb thiab/lossis cov kws kho mob hlwb uas tau tso cai los ntawm California Medicaid State Plan los muab kev pabcuam tshwj xeeb rau kev noj qab haus huv ntawm lub hlwb rau cov neeg mob sab nraud. CoC kuj siv rau cov Tswv Cuab uas yuam kom hloov ntawm Covered California mus rau ib txoj kev npaj, thiab cov Tswv Cuab uas yuam kom hloov ntawm Medi-Cal FFS mus rau npe rau hauv MCP rau lossis tom qab Lub Ib Hlis 1, 2023. Yog xav paub ntxiv txog Txoj Cai Hloov Pauv ntawm Txoj Kev Npaj Saib Xyuas Kev Kho Mob Xyoo 2024 ntawm Medi Cal thov mus saib Kev Txuas Ntxiv Mus Saib Xyuas | Kev Hloov Pauv ntawm Txoj Kev Npaj Saib Xyuas Kev Kho Mob | DHCS.
CoC tsis siv rau ib tug Tswv Cuab uas tau nyob hauv ib Txoj Kev Npaj rau 12 lub hlis lossis ntau dua lossis rau ib tug Tswv Cuab uas nyuam qhuav tsim nyog rau Medi Cal thiab yuav tsum rau npe rau hauv ib Txoj Kev Npaj. Cov Tswv Cuab no feem ntau yuav tsum mus ntsib cov neeg muab kev pab uas yog ib feem ntawm lub koom haum muab kev pab ntawm Txoj Kev Npaj.
Txawm li cas los xij, Cov Tswv Cuab kuj tseem yuav tuaj yeem mus ntsib lawv tus kws kho mob yog tias lawv tus kws kho mob tsis koom nrog lub network kws kho mob ntawm Txoj Kev Npaj. Ntxiv rau cov kev cai teev tseg hauv cov lus nug nquag nug no rau CoC, uas tsuas yog raws li txoj cai DHCS xwb, cov kev cai ntxiv ntsig txog CoC tau teev tseg hauv Knox Keene Act, H&S ntu 1373.96 thiab xav kom feem ntau cov phiaj xwm kho mob hauv California—suav nrog Medi-Cal cov phiaj xwm—kom, raws li qhov kev thov ntawm tus Tswv Cuab, muab kev ua tiav cov kev pabcuam uas tau them los ntawm tus neeg muab kev pabcuam phiaj xwm kho mob uas raug tshem tawm lossis tsis koom nrog. Tshooj cai H&S 133.96 yuav tsum tau cov phiaj xwm kev noj qab haus huv no kom ua tiav cov kev pabcuam rau cov mob hauv qab no: mob hnyav, mob ntev, cev xeeb tub thiab tom qab yug menyuam, mob hnyav, kev saib xyuas menyuam mos ntawm hnub yug thiab hnub nyoog 36 lub hlis, thiab kev phais lossis lwm yam txheej txheem uas tau tso cai ua ib feem ntawm kev kho mob uas tau sau tseg. Feem ntau cov phiaj xwm yuav tsum tso cai rau kev ua tiav cov kev pabcuam no rau qee lub sijhawm uas yog tshwj xeeb rau txhua yam mob thiab txhais raws li H&S ntu 1373.96. Nyob rau hauv H&S seem 1373.96, Cov tswv cuab tsis tas yuav tsum tau hloov ntawm FFS mus rau Medi-Cal Managed Care kom tsim nyog rau kev ua tiav cov kev pabcuam yog tias lawv muaj mob nkeeg tsim nyog. Cov tswv cuab yuav tsum hu rau lawv txoj Kev Npaj kom paub ntxiv txog kev ua tiav cov kev pabcuam raws li Knox Keene Act xav tau.
4. Yog tias tus Tswv Cuab hloov ntawm ib txoj kev npaj kho mob Medi-Cal uas tswj hwm (Plan) mus rau lwm qhov lossis poob qhov tsim nyog thiab tom qab ntawd rov qab tau txais kev tsim nyog, puas yog tus Tswv Cuab tau txais lwm 12 lub hlis los ntsib lawv tus neeg muab kev pabcuam Medi Cal Fee-for-Service (FFS) sab nraud ntawm lub network?
Tus Tswv Cuab tsuas yog tau txais 12 lub hlis txij li hnub uas nws pib sau npe rau hauv Txoj Kev Npaj. Txawm li cas los xij, yog tias ib tug Tswv Cuab hloov cov phiaj xwm hauv 12 lub hlis thawj zaug ntawm kev rau npe thawj zaug lossis poob qhov tsim nyog rau Medi-Cal Managed Care thiab tom qab ntawd rov qab tau txais kev tsim nyog, tus Tswv Cuab muaj cai rau 12 lub hlis tshiab. Yog tias tus Tswv Cuab hloov cov phiaj xwm lossis poob thiab tom qab ntawd rov qab tau txais kev tsim nyog Medi-Cal Managed Care zaum ob lossis ntau dua, lub sijhawm 12 lub hlis tsis pib dua thiab tus Tswv Cuab tsis muaj cai tau txais 12 lub hlis tshiab ntawm CoC.
5. Thaum twg Medi-Cal txoj kev npaj kho mob (Plan) yuav ceeb toom rau tus Tswv Cuab seb lawv puas tuaj yeem txuas ntxiv mus ntsib lawv tus neeg muab kev pabcuam Medi Cal Fee-for-Service tam sim no?
Lub Txoj Kev Npaj yuav tsum ua txhua qhov kev thov thiab muab ntawv ceeb toom rau txhua tus Tswv Cuab tsis pub dhau 30 hnub txij li hnub uas Lub Txoj Kev Npaj tau txais daim ntawv thov, lossis sai dua yog tias tus Tswv Cuab tus mob xav tau kev saib xyuas sai dua.
6. Tus neeg muab kev pab kho mob Medi Cal Fee-for-Service (FFS) uas tau txais kev pom zoo los ntawm Medi-Cal managed care health plan (Plan) puas tuaj yeem xa tus Tswv Cuab mus rau lwm tus neeg muab kev pab kho mob sab nraud ntawm lub network?
Tsis yog. Tus neeg muab kev pab FFS sab nraud ntawm lub network yuav tsis xa tus Tswv Cuab mus rau lwm tus neeg muab kev pab sab nraud ntawm lub network yam tsis tau kev tso cai ua ntej los ntawm Txoj Kev Npaj. Ib tus neeg muab kev pab cuam sab nraud ntawm lub network, uas tau txais kev pom zoo los ntawm Txoj Kev Npaj, raws li lub sijhawm CoC, yuav tsum ua haujlwm nrog Txoj Kev Npaj thiab nws cov neeg muab kev pab cuam uas tau cog lus. Yog tias Txoj Kev Npaj tsis muaj tus kws tshwj xeeb hauv nws lub network uas Tus Tswv Cuab xav tau, ces Txoj Kev Npaj yuav tsum muab tus Tswv Cuab xa mus rau tus kws tshwj xeeb kho mob uas tsim nyog sab nraud ntawm Txoj Kev Npaj lub network kws kho mob.
7. Yuav ua li cas yog tias tus neeg muab kev pab cuam Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ntawm tus tswv cuab yuav tsis lossis ua tsis tau haujlwm nrog txoj kev npaj kho mob Medi-Cal managed care (Plan)?
Yog tias tus neeg muab kev pab FFS yuav tsis ua haujlwm nrog Txoj Kev Npaj lossis tsis tuaj yeem ua haujlwm nrog, ces Txoj Kev Npaj yuav hloov tus Tswv Cuab mus rau tus neeg muab kev pab uas yog ib feem ntawm lub network muab kev pab ntawm Txoj Kev Npaj.
8. Yuav ua li cas yog ib tug tswv cuab muaj kev tso cai kho mob tseem ceeb?
If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.
9. Ib tug tswvcuab puas tuaj yeem khaws lawv Cov Khoom Siv Kho Mob (DME) thiab Cov Khoom Siv Kho Mob?
Yog. Cov tswv cuab tuaj yeem khaws lawv cov DME xauj thiab cov khoom siv kho mob uas twb muaj lawm los ntawm lawv tus kws kho mob uas twb muaj lawm tsawg kawg yog 90 hnub tom qab lawv rau npe rau hauv Txoj Kev Npaj. Yog tias tus neeg muab kev pab uas twb muaj lawm tsis nyob hauv lub koom haum muab kev pab ntawm Lub Hom Phiaj, tom qab 90 hnub, Lub Hom Phiaj yuav hloov tus Tswv Cuab mus rau tus neeg muab kev pab uas nyob hauv lub koom haum ntawm Lub Hom Phiaj thiab npaj kom xa DME tshiab thiab cov khoom siv kho mob mus rau tus Tswv Cuab yog tias tsim nyog kho mob. Hu rau koj txoj Kev Npaj kom tau kev pab nrog cov kev pabcuam no.
10. Puas yog “Lub Sijhawm Saib Xyuas Ntxiv” (txog li 12 lub hlis txij li hnub uas tus tswvcuab tuaj koom) puas muaj kev cuam tshuam rau cov txheej txheem uas twb muaj lawm rau Cov Kev Thov Kho Mob (MERs)?
DHCS yuav muab cov phiaj xwm kev kho mob Medi-Cal uas tswj hwm nrog daim ntawv teev npe (Daim Ntawv Qhia Txog Kev Hloov Pauv Kev Zam) ntawm cov Tswv Cuab uas MERs raug tsis lees paub. Cov phiaj xwm yuav tsum tau txiav txim siab txog qhov kev thov zam los ntawm kev sau npe rau hauv phiaj xwm uas raug tsis lees paub hauv kev kho mob raws li kev thov kom CoC ua tiav kev kho mob nrog tus kws kho mob FFS uas twb muaj lawm.
Txwv tsis pub, cov kev cai ntawm CoC yuam kom Cov Phiaj Xwm muab kev nkag mus rau qee cov neeg muab kev pabcuam sab nraud rau cov Tswv Cuab uas yuav tsum tau hloov ntawm FFS mus rau hauv Ib Txoj Kev Npaj. Yuav kom ntseeg tau tias kev hloov mus rau hauv Txoj Kev Npaj tau yooj yim, tus Tswv Cuab yuav txuas ntxiv mus ntsib lawv tus kws kho mob FFS rau 12 lub hlis:
- Yog tias Tus Tswv Cuab muaj kev sib raug zoo tam sim no nrog FFS tus kws kho mob,
- Yog tias Txoj Kev Npaj tsis muaj teeb meem kev saib xyuas zoo nrog tus kws kho mob,
- Yog tias tus kws kho mob yuav lees txais cov nqi cog lus lossis FFS tus nqi, thiab
- Tus kws kho mob yog California State Plan pom zoo muab kev pab
Cov kev cai ntawm CoC rau cov phiaj xwm tsis tshem tawm cov cai ntawm cov Tswv Cuab tsim nyog los xa daim ntawv thov MER lossis daim ntawv thov rho npe txhua lub sijhawm. Cov txheej txheem MER uas twb muaj lawm (22, California Code of Regulations, ntu 53887) thiab kev ua tiav cov kev pabcuam uas tau them (H&S ntu 1373.96) tseem nyob rau hauv qhov chaw rau txhua tus Tswv Cuab uas yuav tsum tau sau npe rau hauv Cov Phiaj Xwm.
Further information on MERs is provided in All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for New Enrollees Transitioned to Managed Care After Requesting a Medical Exemption and Implementation of Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)
11. Puas yuav tsum muaj ib txoj kev npaj kho mob Medi-Cal uas tswj hwm los ntawm Medi-Cal (Plan) kom pom zoo rau qhov kev thov ntawm ib tug Tswv Cuab kom txuas ntxiv kev kho mob nrog lawv tus neeg muab kev pabcuam Medi Cal Fee-for-Service (FFS) uas twb muaj lawm?
Txhua Txoj Kev Npaj yuav tsum tau tso cai rau txhua qhov kev thov los ntawm ib tug Tswv Cuab uas tau sau npe rau CoC ntev li ntev tau:
- Lub Txoj Kev Npaj tau lees paub, raws li cov ntaub ntawv kev pabcuam uas nws tau txais tsis tu ncua los ntawm DHCS, tias tus neeg muab kev pabcuam FFS ntawm tus Tswv Cuab tau muab kev pabcuam rau tus Tswv Cuab txhua lub sijhawm hauv 12 lub hlis dhau los txij li hnub uas tus Tswv Cuab tau sau npe rau hauv Txoj Kev Npaj; LOS SIS, Txoj Kev Npaj tau txheeb xyuas qhov kev sib raug zoo uas twb muaj lawm los ntawm lwm txoj hauv kev,
- Yog tias Txoj Kev Npaj tsis muaj teeb meem kev saib xyuas zoo nrog tus kws kho mob,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- Tus kws kho mob yog California State Plan pom zoo muab kev pab
Tsis tas li ntawd xwb, Cov Phiaj Xwm yuav tsum ua raws li cov cai ntawm H&S ntu 1373.96, uas piav qhia txog cov xwm txheej tshwj xeeb uas Cov Phiaj Xwm yuav tsum muab rau Cov Tswv Cuab nrog kev nkag mus rau cov kws kho mob sab nraud ntawm lub network raws li tus Tswv Cuab thov thiab yog tias tus Tswv Cuab muaj ib qho ntawm cov mob nkeeg teev nyob rau hauv H&S ntu 1373.96.
12. “Qhov teeb meem ntawm kev saib xyuas zoo” txhais li cas?
Nyob rau hauv cov xwm txheej no, qhov teeb meem zoo ntawm kev saib xyuas txhais tau tias Medi-Cal managed care health plans (Plan) tuaj yeem sau nws cov kev txhawj xeeb nrog tus neeg muab kev pab qhov zoo ntawm kev saib xyuas mus rau qhov uas tus neeg muab kev pab yuav tsis tsim nyog los muab cov kev pabcuam rau ib tus tswv cuab ntawm Plan.
13. Ib tug Tswv Cuab muaj sijhawm ntev npaum li cas los xa daim ntawv tsis txaus siab yog tias Medi-Cal txoj kev npaj kho mob (Plan) tsis kam lees qhov kev thov rau lub sijhawm Txuas Ntxiv Kev Kho Mob (txog li 12 lub hlis txij li hnub sau npe) nrog tus neeg muab kev pabcuam Medi Cal Fee-for-Service (FFS) uas twb muaj lawm?
Ib tug Tswv Cuab uas raug yuam kom sau npe tuaj yeem xa daim ntawv tsis txaus siab rau Txoj Kev Npaj txhua lub sijhawm. Txoj Kev Npaj yuav tsum daws txhua qhov kev tsis txaus siab thiab muab tsab ntawv ceeb toom rau Tus Tswv Cuab sai li sai tau raws li tus Tswv Cuab txoj kev noj qab haus huv xav tau, thiab tsis pub dhau 30 hnub txij li hnub uas MCP tau txais tsab ntawv ceeb toom txog kev tsis txaus siab, lossis tsis pub dhau 72 teev yog tias muaj kev tsis txaus siab sai.
14. Yog tias ib tug Tswv Cuab uas yuav tsum tau sau npe rau hauv Medi-Cal txoj kev npaj kho mob uas tswj hwm (Plan) muaj mob hnyav, mob hnyav, lossis mob uas yuav tsum tau kho lossis saib xyuas sai ua ntej Txoj Kev Npaj txiav txim siab seb tus Tswv Cuab puas tuaj yeem txuas ntxiv kev kho mob nrog tus kws kho mob Medi Cal Fee-for-Service (FFS) lossis thaum lub sijhawm ua cov txheej txheem tsis txaus siab?
Yog tias Tus Tswv Cuab muaj kev xav tau kev kho mob sai, lawv yuav tsum hu rau lawv tus kws kho mob thawj zaug ntawm Txoj Kev Npaj thiab lawv Txoj Kev Npaj. Raws li txoj cai lij choj ntawm Lub Xeev thiab tsoomfwv tebchaws, Txoj Kev Npaj yuav tsum xyuas kom meej tias Tus Tswv Cuab tau txais txhua yam kev pabcuam kho mob uas Medi-Cal them. Ib tus kws kho mob tseem ceeb ntawm Txoj Kev Npaj yuav pab tus Tswv Cuab kom tau txais txhua yam kev pabcuam thiab tshuaj kho mob ceev uas tsim nyog. Cov kev cai ntxiv txog CoC tau teev tseg hauv Knox Keene Act, H&S ntu 1373.96 thiab yuav tsum tau feem ntau cov phiaj xwm kho mob hauv California—suav nrog Medi-Cal cov phiaj xwm—kom, raws li qhov kev thov ntawm tus Tswv Cuab, muab kev ua tiav cov kev pabcuam uas tau them los ntawm tus kws kho mob phiaj xwm kho mob uas raug tshem tawm lossis tsis koom nrog.
15. Yog tias tus Tswv Cuab xav txuas ntxiv tau txais kev pab kho mob los ntawm tus neeg muab kev pab Medi Cal Fee-for-Service (FFS) uas tsis yog ib feem ntawm lub network muab kev pab Medi-Cal managed care health plan (Plan) rau ntau tshaj 12 lub hlis uas tau tso cai, yuav ua li cas?
Txhua Txoj Kev Npaj yuav xaiv ua haujlwm nrog tus tswv cuab tus neeg muab kev pab sab nraud ntawm lub network dhau lub sijhawm CoC 12 lub hlis, tab sis lawv tsis tas yuav ua li ntawd.
16. Puas yog ib tug Tswv Cuab uas yuav tsum tau sau npe yuav raug tso cai kom teem sijhawm nrog tus kws kho mob Medi Cal Fee-for-Service (FFS) tom qab tau sau npe rau hauv Medi-Cal managed care health plan (Plan)?
Cov phiaj xwm yuav tsum tau tso cai rau cov Tswv Cuab tshiab uas tau sau npe kom ua raws li cov sijhawm teem tseg nrog cov kws kho mob FFS thaum lub sijhawm "CoC" (txog li 12 lub hlis txij li hnub sau npe):
- Yog tias qhov kev teem caij yog nrog tus kws kho mob FFS uas tus Tswv Cuab tau ntsib hauv 12 lub hlis dhau los, raws li tau txheeb xyuas los ntawm Txoj Kev Npaj los ntawm cov ntaub ntawv siv FFS LOS YOG, Txoj Kev Npaj tau txheeb xyuas qhov kev sib raug zoo uas twb muaj lawm los ntawm lwm txoj hauv kev,
- Yog tias Txoj Kev Npaj tsis muaj teeb meem kev saib xyuas zoo nrog tus kws kho mob,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- Tus kws kho mob yog California State Plan pom zoo muab kev pab.
Yog tias qhov kev teem caij yog nrog tus kws kho mob uas tus Tswv Cuab tsis tau ntsib dua, tab sis vim muaj mob hnyav nws yog qhov tsim nyog rau kev kho mob kom lawv mus raws li qhov kev teem caij, ces Txoj Kev Npaj yuav tsum tso cai rau tus Tswv Cuab mus raws li qhov yuav tsum tau ua rau "ua tiav cov kev pabcuam uas tau them" los ntawm H&S ntu 1373.96. Yog tias qhov kev teem caij tsis muaj feem cuam tshuam nrog ib qho mob hnyav (raws li tau txhais hauv H&S ntu 1373.96), tab sis yog tias muaj kev kho mob tsim nyog, Txoj Kev Npaj yuav tsum npaj kom tus Tswv Cuab mus raws li qhov tau teem tseg lossis teem sijhawm nrog tus kws kho mob ntawm Txoj Kev Npaj.
17. Cov lus teb saum toj no puas siv tau rau cov Tswv Cuab Medi-Cal uas tau txais kev pabcuam saib xyuas mus sij hawm ntev hauv Chaw Saib Xyuas Neeg Mob (SNF)? Los yog puas muaj cov cai sib txawv uas siv rau cov Tswv Cuab no?
Txij li Lub Ib Hlis 1, 2023 txog Lub Rau Hli 30, 2023, Cov Tswv Cuab uas nyob hauv SNF thiab hloov ntawm FFS mus rau Txoj Kev Npaj yuav muaj 12 lub hlis ntawm CoC rau qhov chaw SNF. Cov Tswv Cuab no tsis tas yuav thov CoC kom txuas ntxiv nyob hauv SNF ntawd. Cov tswv cuab raug tso cai nyob hauv tib lub SNF raws li CoC tsuas yog tias txhua yam hauv qab no siv tau:
- Lub chaw muaj ntawv pov thawj thiab tso cai los ntawm California Lub Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv;
- Lub tsev kho mob tau tso npe ua tus kws kho mob hauv Medi-Cal;
- SNF thiab Plan pom zoo rau cov nqi them uas ua tau raws li lub xeev txoj cai lij choj; thiab
- The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
Tom qab lawv lub sijhawm CoC 12 lub hlis thawj zaug, Cov Tswv Cuab tuaj yeem thov kom muaj 12 lub hlis ntxiv ntawm CoC, ua raws li cov txheej txheem uas tau tsim los ntawm APL 23-022.
Ib tug Tswv Cuab uas nyuam qhuav sau npe rau hauv Txoj Kev Npaj thiab nyob hauv SNF tom qab Lub Rau Hli 30, 2023 yuav tsis tau txais CoC tsis siv neeg thiab yuav tsum tiv tauj lawv Txoj Kev Npaj kom thov CoC.
18. Puas yog cov lus teb saum toj no siv tau rau Medi-Cal Cov Tswvcuab uas tau txais kev pabcuam Ntev-ntev hauv Lub Chaw Khomob Nruab Nrab rau Kev Loj Hlob (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), lossis ICF/ DD-Nursing (ICF/DD-N) (hu ua ICF/DD) tsev? Los yog muaj cov cai sib txawv uas siv rau Cov Tswv Cuab no?
Pib txij Lub Ib Hlis Ntuj Tim 1, 2024, Cov tswv cuab nyob hauv ICF/DD lub tsev thiab hloov ntawm FFS mus rau Txoj Kev Npaj yuav muaj 12 lub hlis ntawm CoC rau ICF/DD qhov chaw nyob hauv tsev. Cov Tswv Cuab no tsis tas yuav thov CoC kom nyob twj ywm hauv ICF/DD lub tsev ntawd. Cov tswv cuab raug tso cai nyob hauv tib lub tsev ICF/DD hauv qab CoC tsuas yog tias tag nrho cov hauv qab no siv tau:
- Lub tsev tau ntawv pov thawj thiab tso cai los ntawm California Lub Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv;
- Lub tsev yog California State Plan tau txais kev pab;
- Txoj Kev Npaj muaj peev xwm txiav txim siab tias Tus Tswv Cuab muaj kev sib raug zoo ua ntej nrog lub tsev;
- ICF/DD lub tsev thiab Plan pom zoo rau cov nqi them uas ua tau raws li lub xeev txoj cai lij choj; thiab
- The home meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
Tom qab lawv thawj 12 lub hlis "CoC," Cov Tswv Cuab tuaj yeem thov ntxiv 12 lub hlis ntawm CoC, ua raws li cov txheej txheem uas tau tsim los ntawm APL 23-022.
Ib tug tswvcuab tshiab rau npe rau hauv Txoj Kev Npaj thiab nyob hauv ICF/DD tom qab Lub Rau Hli 30, 2023 tsis tau txais CoC tsis siv neeg thiab yuav tsum hu rau lawv Txoj Kev Npaj thov CoC.
19. Puas yog cov lus teb saum toj no siv tau rau Medi-Cal Cov Tswv Cuab uas tau txais cov kev pab cuam Kho Mob Sij Hawm Ntev hauv Subacute Care (cov neeg laus thiab menyuam yaus) cov chaw? Los yog muaj cov cai sib txawv uas siv rau Cov Tswv Cuab no?
Pib txij Lub Ib Hlis Ntuj Tim 1, 2024, Cov tswv cuab nyob hauv Subacute Care chaw thiab hloov los ntawm FFS mus rau Ib Txoj Kev Npaj yuav muaj 12 lub hlis ntawm CoC rau qhov kev tso kawm Subacute Care. Cov Tswv Cuab no tsis tas yuav thov CoC kom nyob hauv qhov chaw kho mob Subacute. Cov tswv cuab raug tso cai nyob hauv tib qhov chaw kho mob Subacute raws li CoC tsuas yog tias tag nrho cov hauv qab no siv tau:
- Lub chaw muaj ntawv pov thawj thiab tso cai los ntawm California Lub Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv;
- Lub tsev kho mob tau cog lus nrog DHCS Subacute Care Unit;
- Lub chaw yog California State Plan uas tau tso cai muab kev pab;
- Txoj Kev Npaj muaj peev xwm txiav txim siab tias Tus Tswv Cuab muaj kev sib raug zoo ua ntej nrog lub chaw;
- Lub chaw thiab Plan pom zoo rau cov nqi them uas ua tau raws li lub xeev txoj cai lij choj; thiab
- The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
Following their initial 12-month “Continuity of Care period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.
Ib tug tswvcuab tshiab rau npe rau hauv Txoj Kev Npaj thiab nyob hauv Subacute Care tom qab Lub Rau Hli 30, 2023 tsis tau txais CoC tsis siv neeg thiab yuav tsum hu rau lawv Txoj Kev Npaj thov CoC.