Հաճախակի տրվող հարցեր CalAIM վարքագծային առողջության նախաձեռնություն
Ստորև բերված է հաճախակի տրվող հարցերի ցանկը, որոնք հավաքագրվել են տեխնիկական աջակցության և տեղեկատվական վեբինարներից և BHCalAIM@dhcs.ca.gov էլ. DHCS-ն այս ցանկը կթարմացնի եռամսյակային կտրվածքով:
Համապատասխանություն
Ինչպե՞ս պետք է շրջանները վերահսկեն խարդախության, վատնման և չարաշահումների համար:
Յուրաքանչյուր MHP և DMC/DMC-ODS պլան պետք է ունենա վարչական, կառավարման պայմանավորվածություններ, քաղաքականություններ և ընթացակարգեր՝ հայտնաբերելու և կանխելու խարդախությունը, վատնումն ու չարաշահումը, որոնք համապատասխանում են 42 CFR մաս 438.608- ի և MHP պայմանագրի 13-րդ Հավելված Ա-ի պահանջներին և Հավելված A, Հավելված I, պայմանագրի DMC-5 պարբերություն: (Բաժիններ 3-5-ն առավել համապատասխան բաժիններն են:) Պայմանավորվածությունները և ընթացակարգերը ներառում են հետևյալը.
- Համապատասխանության պատասխանատուի նշանակում, որը պատասխանատու է խարդախության դեմ պայքարի քաղաքականության, գործելակերպի և ընթացակարգերի մշակման և իրականացման համար:
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- Համապատասխանության ռիսկերի կանոնավոր ներքին մոնիտորինգի և աուդիտի համար ընթացակարգերի և հատուկ անձնակազմով համակարգի ստեղծում և իրականացում, դրանց բարձրացված համապատասխանության հարցերին արագ արձագանքում, ինքնագնահատման և աուդիտի ընթացքում հայտնաբերված համապատասխանության հնարավոր խնդիրների ուսումնասիրություն և նման խնդիրների ուղղում:
- Եթե Կապալառուն հայտնաբերում է խնդիր կամ ստանում է ծանուցում պոտենցիալ խարդախության, վատնման կամ չարաշահման միջադեպի վերաբերյալ, ի լրումն վարչության ծանուցման, Կապալառուն պետք է ներքին հետաքննություն անցկացնի՝ պարզելու հարցի/բողոքի վավերականությունը և անհրաժեշտության դեպքում մշակի և իրականացնի ուղղիչ գործողություններ:
- Ստուգում կանոնավոր կերպով, նմուշառման կամ այլ մեթոդների միջոցով, արդյոք ծառայությունները, որոնք ներկայացված են եղել, որ մատուցվել են ցանցի մատակարարների կողմից, ստացվել են շահառուների կողմից:
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
Դիտավորությունը խարդախության պարտադիր տարր է: Դեպարտամենտն առաջարկում է վարչաշրջաններին խորհրդակցել իրենց վարչաշրջանի խորհրդատուի հետ այս տարրը բավարարելու համար անհրաժեշտ հատուկ պահանջների և ապացույցների համար: