Վարչական պատժամիջոցներ և օգտագործման վերահսկում
Վերադարձ դեպի Հետաքննությունների բաժնի գլխավոր էջ
Առողջապահական խնամքի ծառայությունների վարչությունը (դեպարտամենտը) իրավասու է Welfare and Institutes Code-ի համաձայն՝ կիրառելու վարչական պատժամիջոցներ և օգտագործման վերահսկողություն Medi-Cal մատակարարողների նկատմամբ: Ընդհանուր պատժամիջոցների և օգտագործման վերահսկման որոշ օրինակներ ներառում են հետևյալը.
Վճարումների ժամանակավոր կասեցում
Վճարման ժամանակավոր կասեցումը ներառում է ներկայացված պահանջների փոխհատուցման պահում: Երբ մատակարարներին դրվում է վճարումների ժամանակավոր կասեցում, նրանք կարող են շարունակել վճարել Medi-Cal ծրագրին մատուցվող ծառայությունների համար: Նրանց պահանջած փոխհատուցումը պահվում և տեղադրվում է հատուկ հոլդինգային հաշվի մեջ՝ սպասելով հետաքննության արդյունքներին:
«դ» ենթաբաժնում սահմանված խարդախության վերաբերյալ արժանահավատ պնդում ստանալուց հետո, և որի վերաբերյալ Medi‐Cal ծրագրի շրջանակներում հետաքննություն է ընթանում մատակարարի դեմ, ինչպես սահմանված է Բաժին 14043.1-ում, կամ 14123-րդ բաժնի համաձայն կասեցումը սկսվելուց հետո, մատակարարը պետք է բացառություն չներկայացնի, եթե այն ժամանակավորապես չկասեցվի… դադարեցնել վճարումները կամ կասեցնել դրանք միայն մասամբ։
(Welfare and Institutions Code, Section 14107.11 and Welfare and Institutions Code Section 24005 [FPACT]; 42 CFR Section 455.23):
Ժամանակավոր կասեցում
A temporary suspension allows the Department to temporarily suspend a provider from the Medi-Cal Program. Providers placed on temporary suspension are not entitled to reimbursement for any services provided to Medi-Cal beneficiaries.
Եթե պարզվի, որ մատակարարը խարդախության կամ չարաշահման համար գտնվում է խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար բաժանմունքի կամ մատակարարի նկատմամբ, որը պետք է ներառի մատակարարի համարի ժամանակավոր ապաակտիվացումը, ներառյալ բոլոր բիզնես հասցեները, որոնք մատակարարը օգտագործել է Medi-C ծրագրից փոխհատուցում ստանալու համար:
(Բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգրքի բաժիններ 14043.36 (ա))
Ընթացակարգի/Դեղերի ծածկագրի սահմանափակում (P/DCL)
The Department may limit, for 18 months or less, the American Medical Association’s Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT‐4) codes, the National Drug Codes (NDC), the Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codes, or codes established under Title II of the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d et seq.) for which any provider may bill, or for which reimbursement to any person or entity may be made by, the Medi‐Cal program or other health care programs administered by the Department if either of the following conditions exist:
(1) Դեպարտամենտը աուդիտով կամ այլ հետաքննությամբ որոշում է, որ տեղի են ունեցել չափից ավելի ծառայություններ կամ վճարումներ կամ չարաշահումներ, որոնք կարող են ներառել Դեպարտամենտի հայտնաբերումը կամ որոշումը, որ Medi‐Cal ծրագրի շրջանակներում պահանջ է ներկայացվել փոխհատուցման՝ նյարդային հաղորդունակության թեստի, էլեկտրամիոգրաֆիայի կամ ընթացակարգերի, թեստերի, հետազոտությունների կամ այլ բժշկական ծառայությունների համար, որոնք Բաժինը նշել է որոշակի փաստաթղթեր կամ վերականգնողական ծառայություններ: չի պարունակում, կամ փոխհատուցման պահանջ ներկայացնող անձը կամ կազմակերպությունը չուներ 14170.11 բաժնի պահանջվող վկայականը կամ դիպլոմը:
(2) Կալիֆորնիայի բժշկական խորհուրդը կամ արտոնագրող այլ մարմինը կամ իրավասու իրավասության դատարանը սահմանափակում են արտոնագրվողի բժշկության պրակտիկան կամ առողջապահական խնամքի տրամադրումը, և սահմանափակումը թույլ չի տալիս արտոնագրվածին կատարել ծառայություններ, որոնք այլ կերպ կարող են փոխհատուցվել Medi‐Cal ծրագրի կամ այլ առողջապահական ծրագրերի կողմից, որոնք կառավարվում են դեպարտամենտի կողմից:
(Բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգիրք, բաժին 14044 (a)(1), 22 Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգրքի (CCR) բաժիններ 51481, 51485, 54209):
Քաղաքացիական դրամական տույժ (CMP)
Ցանկացած մատակարար կամ անձ, որը ներկայացնում է կամ պատճառ է դառնում, որ ծառայությունների համար պահանջ ներկայացվի նահանգի սպային, աշխատակցին կամ գործակալին, կամ նրա որևէ վարչության կամ գործակալության, ինչպես սահմանված է համապատասխան նահանգային օրենսդրությամբ, որը Տնօրենը որոշում է բժշկական կամ այլ ապրանքի կամ ծառայության համար, որը անձը գիտի կամ պատճառ ունի իմանալու. (ա) չի տրամադրվել, ինչպես պահանջվում է, կամ (բ) վճարումը, որի համար չի կարող կատարվել ծրագրի շրջանակներում հետևյալ դեպքերում.
(1) when the person or provider has been suspended from participation in the program, or (2) when the Department determines that the services or items claimed are substantially in excess of the needs of individuals or are of a quality that fails to meet professionally recognized standards of health care, or (3) when the Department determines that a person has demonstrated a pattern of abusive overbilling of the program, or (4) when the Department determines that a person has intentionally or negligently made a false statement or representation on any request for payment submitted to the Medi‐Cal program; or (c) is submitted in violation of an agreement between the person and the state, shall be subject in addition to any other penalties that may be prescribed by law, to a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service. For continuing intentional violations, a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service may be imposed for each day the violation continues.
Քաղաքացիական դրամական տույժերը գնահատելու որոշում է կայացնում տնօրենը և պատասխանատվություն է կրում տույժերի գումարների հավաքագրման համար։
(2) Քաղաքացիական դրամական տույժերը կարող են նշանակվել հետևյալ հանգամանքներում.
(A) Եթե մատակարարը ներկայացնում է կամ պատճառ է դառնում, որ Medi‐Cal ծրագրի կողմից վճարման պահանջներ ներկայացվեն, որոնք.
(i) Սխալ վճարված և այն ծառայության կամ ապրանքի համար, որի մասին մատակարարը ստացել է ոչ պատշաճ վճարման երկու կամ ավելի նախազգուշական ծանուցումներ, մատակարարը, ի լրումն օրենքով նախատեսված այլ տույժերի, կարող է ենթարկվել քաղաքացիական դրամական տույժի՝ հարյուր դոլարի ($100) յուրաքանչյուր պահանջի համար, կամ մինչև երկու անգամ ավելի մեծ գումարի, որը պահանջվում է ոչ պատշաճ ծառայության համար:
(ii) Ծառայության կամ ապրանքի համար, որի համար վարչությունը պահանջում է մատակարարի ծախսեր՝ օգտագործելու Medi‐Cal-ի փոխհատուցումը կամ Medi‐Cal-ի փոխհատուցման դրույքաչափերը հաշվարկելու և նշանակելու համար, պահանջներին վերաբերող ծախսերի հաշվետվությունները սխալ են հաշվարկված, և մատակարարը ստացել է երկու կամ ավելի նախազգուշացնող ծանուցումներ՝ կապված ծախսերի անհամապատասխանության վերաբերյալ. ցանկացած այլ տույժի համար, որը կարող է նախատեսված լինել օրենքով, ենթակա է քաղաքացիական դրամական տույժի հարյուր դոլարի (100 ԱՄՆ դոլար) չափով` բաժանմունքի կողմից մատակարարի կողմից ներկայացված ծախսերի ճշգրտման համար, կամ յուրաքանչյուր ապրանքի կամ ծառայության համար անպատշաճ պահանջված գումարի մինչև երկու անգամ, որն ավելի մեծ է:
(B) Եթե մատակարարը ներկայացնում է կամ պատճառ է դառնում, որ Medi‐Cal ծրագրի կողմից վճարման պահանջներ ներկայացվեն, որոնք.
(i) Սխալ վճարված և այն ծառայության կամ ապրանքի համար, որի մասին մատակարարը ստացել է երեք կամ ավելի նախազգուշական ծանուցումներ ոչ պատշաճ վճարման մասին, կամ տուգանվել է (Ա) ենթակետի համաձայն, մատակարարը, ի լրումն օրենքով սահմանված ցանկացած այլ տույժի, կարող է ենթարկվել քաղաքացիական դրամական տույժի՝ հազար դոլարի չափով ($1,000-ի դիմաց յուրաքանչյուր պահանջի դիմաց երեք անգամ): կամ ծառայություն, որն ավելի մեծ է:
(ii) Ծառայության կամ ապրանքի համար, որի համար վարչությունը պահանջում է մատակարարի ծախսեր՝ օգտագործելու Medi‐Cal-ի փոխհատուցումը կամ Medi‐Cal-ի փոխհատուցման դրույքաչափերը հաշվարկելիս և նշանակելիս, և պահանջներին առնչվող ծախսերի հաշվետվությունները սխալ են հաշվարկվել, և մատակարարը ստացել է ծախսերի վերաբերյալ երեք կամ ավելի նախազգուշական ծանուցումներ՝ կապված ծախսերի սխալ գնահատման հետ: Տուգանք (Ա) ենթակետի համաձայն, մատակարարին, ի լրումն օրենքով նախատեսված ցանկացած այլ տույժի, կարող է ենթարկվել քաղաքացիական դրամական տույժի հազար դոլարի (1000 ԱՄՆ դոլար) չափով բաժանմունքի կողմից մատակարարի կողմից ներկայացված ծախսերի ճշգրտման համար կամ յուրաքանչյուր ապրանքի կամ ծառայության համար պահանջվող գումարի եռապատիկի չափով, որն ավելի մեծ է:
(Բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգիրք, բաժիններ 14123.2, 14123.25 (c), 22 Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգիրք (CCR) Բաժին 51485.1):
Խտրականության դեմ քաղաքականություն և լեզվի հասանելիություն