Բուժքույր մանկաբարձի դիմումի մասին տեղեկատվություն
Բուժքույր մանկաբարձուհիներից պահանջվում է ներկայացնել իրենց անհատական և/կամ խմբային դիմումները PAVE-ի միջոցով (Մատուցողի դիմում և վավերացում գրանցման համար): Եթե դուք խմբային հայտ եք ներկայացնում, համոզվեք, որ դուք նաև ներկայացնում եք առնվազն երկու ռենդերային հայտ PAVE-ում՝ ձեր խումբը ձևավորելու համար:
Եթե դուք գրանցվում եք որպես անհատ «մենակ» մատակարար կամ որպես Ա ‘clinic-based certified nurse midwife provider’
, դուք նույնպես պետք է ձեր դիմումը ներկայացնեք PAVE-ի միջոցով:
In accordance with Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14043.75(b), requirements for certified nurse midwife providers who apply for enrollment in the Medi-Cal program have been updated. For more information, please see the regulatory provider bulletin titled, “Updated Place of Business Enrollment Requirements and Procedures for Licensed Midwives and Certified Nurse Midwives” and the Questions and Answers document from the Stakeholder Hearing held on August 1, 2024. Additionally, please see instructions regarding how to submit an application on PAVE based on your entity type:
- Բուժքույր Մանկաբարձի տրամադրման Մատակարարի Դիմում
- Բուժքույր Մանկաբարձի Անհատական Վճարումների Մատակարարի Դիմում
- Nurse Midwife Group Billing Provider Application
Լիցենզավորում
Նախքան Medi-Cal-ին դիմելը, նախ ստուգեք Կալիֆորնիայի գրանցված բուժքույրերի խորհուրդը, որպեսզի համոզվեք, որ դուք համապատասխանում եք արտոնագրման բոլոր պահանջներին:
Պահանջվող փաստաթղթեր
Հաջորդը, հավաքեք ստորև թվարկված պահանջվող փաստաթղթերը, ըստ կիրառելի, որպեսզի դրանք վերբեռնեք PAVE-ում, երբ լրացնեք ձեր PAVE դիմումը: Խնդրում ենք համոզվել, որ վերբեռնված փաստաթղթերը ընթեռնելի են:
1. Կալիֆորնիայի գրանցված բուժքրոջ լիցենզիա և Կալիֆորնիայի բուժքույր-մանկաբարձի վկայական; Կալիֆորնիայի բուժքույր-մանկաբարձի կահավորման վկայական,եթե տրամադրում եք դեղեր և սարքեր՝ համաձայն B&P օրենսգրքի Բաժին 2746.51-ի և DEA գրանցման, եթե դուք տրամադրում եք վերահսկվող նյութեր:
2. Վարորդական վկայական կամ նահանգային նույնականացման քարտեր (տրված են 50 Միացյալ Նահանգներում կամ Կոլումբիայի շրջանում) դիմողի համար:
3. Մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության վկայագիր 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս մեկ պահանջի չափով և տարեկան նվազագույնը 300,000 ԱՄՆ դոլարի չափով: Ընդունելի ստուգումը ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայագիրն է կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Նշում. Մատակարարի անունը, ինչպես նշված է Կալիֆորնիայի գրանցված բուժքրոջ լիցենզիայում և բուժքույր մանկաբարձի վկայականում, նույնպես պետք է ցույց տա մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության ստուգման վրա:
4. For ‘individual stand alone enrollment‘: Federal Employer Identification Number (FEIN) verification, if a social security number is not used, by submitting a current Internal Revenue Service (IRS) generated document. The only acceptable documents include an IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), or IRS-generated Form SS-4 (only the official Confirmation Notification of FEIN assignment). Note: The legal name of the applicant or provider on the application must exactly match the name on the IRS-generated document; and the applicant/provider must be an owner or officer of the entity listed on the IRS document. For further information, please visit the IRS or call them at (800) 829-4933.
5. For ‘individual stand alone enrollment’: Առևտրային պատասխանատվության ապահովագրության վկայագիր (բիզնեսի, ընդհանուր կամ համապարփակ պատասխանատվության կամ գրասենյակային տարածքների ապահովագրություն) յուրաքանչյուր պահանջի համար 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս և 300,000 ԱՄՆ դոլար տարեկան նվազագույն գումարի չափով: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայականը կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված հայտատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն, ներառյալ փաթեթի համարը, պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայագրի կամ հայտարարագրի թերթիկի վրա նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:
6. For ‘individual stand alone enrollment’: Certificate of Workers’ Compensation Insurance is required by California law, if your business has one or more employees. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, and effective dates. If no Workers’ Compensation insurance is required, an explanation must be provided. Note: The name and business address of the applicant or provider must match the insured’s name and address on the certificate of insurance.
7. For ‘individual stand alone enrollment’: Signed Lease Agreement, if business premises are not owned by the applicant or provider. Note: The name and business address of the applicant or provider must exactly match the lessee’s name and address on the lease agreement.
8. For ‘individual stand alone enrollment’: Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
9. For ‘individual stand alone enrollment’: Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
10. For ‘individual stand alone enrollmen t’: If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
11. For ‘individual stand alone enrollment’: If your business is a partnership, a fully executed Partnership Agreement. Processing delays may be avoided by indicating whether the entity is a General Partnership or Limited Partnership and also submitting the following:
ա) Ընդհանուր գործընկերության համար՝ բոլոր գործընկերների ցանկը, յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկողության տոկոսով. կամ
բ) Սահմանափակ ընկերակցության համար՝ տեղեկատվություն, որը նույնականացնում է գլխավոր գործընկերոջը, և բոլոր գործընկերների ցանկը՝ յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկողության տոկոսով:
To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
12. For ‘individual stand alone enrollment’: Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.