Կալիֆորնիայի լսողության պահպանման ծրագրի ձևերը​​ 

Ստացված հաշվետվությունների մեծ ծավալի պատճառով դուք չեք ստանա ստացված հաշվետվության հաստատում: Խնդրում ենք օգտագործել միայն լսողության պահպանման ծրագրի (HCP) ձևերը:  Էլեկտրոնային փոստի, ֆաքսի կամ փոստի հրահանգների համար խնդրում ենք դիմել ստորև թվարկված փոստային հրահանգներին :​​   

To view or save forms to your computer, you must have Adobe Acrobat.  If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​   

HCP ՁԵՎԵՐԸ — Խնդրում ենք օգտագործել միայն ստորև ներկայացված պետական HCP ձևերը​​ 

• Annual Report of Hearing Testing  PM 100 (pdf)  
  This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP.  Please refer to the instructions below.​​  
• Hearing Screening Request Waiver  PM 359 (pdf)
  Please Note:  This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP.  Please refer to the instructions below.​​  
• Դպրոցական աուդիոմետրիստ DHCS 101 (pdf) գրանցման դիմում
  ** Խնդրում ենք նկատի ունենալ. Այս ձևը պարունակում է գաղտնի տեղեկատվություն և/կամ պահանջում է բնօրինակ ստորագրություն: 
                          Այս ձևը պետք է փոստով ուղարկվի ստորև նշված HCP հասցեին :​​ 
• Գործակալության գրանցում, որը մտադիր է տրամադրել լսողության փորձարկման ծառայություններ PM 210 (pdf)
  ** Խնդրում ենք նկատի ունենալ. Այս ձևը պարունակում է գաղտնի տեղեկատվություն և/կամ պահանջում է բնօրինակ ստորագրություն: 
                          Այս ձևը պետք է փոստով ուղարկվի ստորև նշված HCP հասցեին :​​ 

Եթե պահում եք կամ էլփոստով ուղարկում ձեր ձևը​​ 

1. The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader.  If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​  
2. Ձևաթղթում մուտքագրեք դպրոցական շրջանի անունը, պահեք և փակեք ձևը​​ 
3. Նորից բացեք ձևը՝ համոզվելու, որ ձեր տվյալները և/կամ փոփոխությունները պահպանվել են​​ 
4. Մուտքագրեք ձեր տվյալները ձևի վրա​​  
5. Պահպանեք և փակեք ձևը​​ 
6. Նախքան ձևաթուղթ ուղարկելը, ստուգեք ձևը, որպեսզի համոզվեք, որ ձեր բոլոր տվյալները պահպանված են​​ 
7. Ուղարկեք ձևը ստորև նշված HCP էլ. հասցեին​​ 
8. Խնդրում ենք օգտագործել միայն այս կայքում ներկայացված HCP ձևերը​​ 
9. Խնդրում ենք նկատի ունենալ. Միայն PM 100 և PM 359 ձևաթղթերը կարող են ուղարկվել էլեկտրոնային փոստով կամ ֆաքսով:  Բոլոր այլ ձևերը, որոնք պահանջում են բնօրինակ ստորագրություն և/կամ պարունակում են գաղտնի տեղեկատվություն, պետք է փոստով ուղարկվեն ստորև նշված հասցեով:​​  

Փոստային ցուցումներ​​ 

• Էլ. փոստ՝ auditingconservationprogram@dhcs.ca.gov   Խնդրում ենք նկատի ունենալ. Միայն PM 100 և/կամ PM 359 ձևաթղթերը կարող են ուղարկվել էլեկտրոնային փոստով, ֆաքսով կամ փոստով:  Բոլոր մյուս ձևերը պահանջում են բնօրինակ ստորագրություն և/կամ պարունակում են գաղտնի տեղեկատվություն և պետք է փոստով ուղարկվեն ստորև նշված HCP հասցեին:​​ 
• Fax:    (916) 323-5316  –  Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed.  All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.​​ 
• Փոստ. ** Բոլոր ձևերը կարող են ուղարկվել ստորև նշված HCP հասցեին:​​  

Hearing Conservation Program
Children’s Medical Services
Department of Health Care
P.O. Box 997413, MS 8102
Sacramento, CA  95899-7413​​