空気 | オールインクルーシブ料金 |
AI/AN | アメリカインディアン/アラスカ先住民 |
AOD | アルコールおよびその他の薬物 |
アサム | アメリカ依存症医学会 |
BHINの | 行動健康情報通知 |
CMSの | メディケアおよびメディケイドサービスセンター |
DHCSの | Department of Health Care Services |
ディーエムシー | 薬Medi-Cal |
DMC-ODSの | Drug Medi-Cal 組織型デリバリーシステム |
EBPs (英語) | エビデンスに基づく実践 |
IHS | インドの保健サービス |
IHCP | インドの医療提供者(注:この用語はプログラムを指し、個々の医療従事者を指すものではありません) |
マット | 依存症治療のための薬(薬物療法とも呼ばれます) |
THCP | 伝統的な医療慣行 |
STCの | 特別利用規約 |
シュッド | 物質使用障害 |
IHCP はどのようにして、Medi-Cal メンバーにトラディショナル ヒーラーおよびナチュラル ヘルパー サービスを提供し、その支払いを受け取る資格を得るのでしょうか?
IHCP が資格のある Medi-Cal メンバーに対して Traditional Healer および Natural Helper サービスの提供と支払いの受け取りを開始するには、IHCP が Medi-Cal プロバイダーとして登録され、DHCS にオプトイン パッケージを提出し、承認書を受け取る必要があります。
IHCP がオプトイン パッケージを提出すると、DHCS は提出後 10 営業日以内に審査し、承認を行います。DHCS が IHCP のオプトイン パッケージを承認した後、IHCP は、サービスを提供する予定の DMC-ODS 郡とオプトイン パッケージと承認書のコピーを共有する必要があります。この郡の通知は情報提供のみを目的としており、各 IHCP オプトイン パッケージの承認については DHCS が単独で責任を負います。DHCS は IHCP に適切な郡の連絡先情報を提供します。DMC-ODS 郡の連絡先は、従来の医療慣行のWeb ページにも掲載されています。
IHCP は、DHCS がパッケージを承認する限り、オプトイン パッケージが DHCS に提出された日付まで遡って、郡に対してサービス請求を提出できます。
DMC-ODS 郡は、IHCP が伝統的治療師および自然療法ヘルパーのサービスに対して請求することを承認されたことをどのようにして知るのでしょうか?
DHCS は、従来の医療慣行の Web ページにオプトイン IHCP のリストを掲載し、定期的に更新します。リストには、各 IHCP の請求提出の有効日が含まれます。IHCP は、承認されたオプトイン パッケージと DHCS 承認レターのコピーを、サービスを提供する予定の DMC-ODS 郡と共有する必要があります。
DMC-ODS 郡は IHCP と直接連絡を取る必要があり、必要に応じて、IHCP のオプトイン ステータスに関する質問について DHCS 連絡担当者に連絡することもできます。
IHCP は DMC-ODS 郡の連絡先情報をどのように見つけることができますか?
DHCS には、リクエストに応じて提供される専用の伝統的なヘルスケア実践担当者の DMC-ODS 連絡先情報があります。IHCP は、オプトインを検討している場合、またはオプトイン パッケージを提出している場合は、支払いメカニズムを確立するなど、できるだけ早く郡と調整することが推奨されます。
IHCPは、従来の医療サービスを提供するためにDMC-ODS郡と契約する必要がありますか?
アメリカインディアン/アラスカ先住民（AI / AN）のメンバーにのみ伝統的な医療行為を提供するIHCPは、連邦法および既存のMedi-Calポリシーに準拠して、支払いを受けるためにDMC-ODS郡と契約する必要はありません（米国法典、タイトル25、セクション1647a 、連邦規則集、タイトル42、セクション438.14 438.14 （b）（4）を参照）。およびBHIN 22-053 ）。
IHCP は、AI/AN 非会員への伝統的な医療行為の提供に対する支払いを受けるために、DMC-ODS 郡と契約を結ぶ必要があります。
IHCP は、従来の医療慣行の請求を郡と直接調整する必要がありますか?
DMC-ODS 郡は、伝統的な医療行為の提供に対して IHCP に支払う責任があります。調整をサポートするために、IHCP は、ネットワーク プロバイダー契約を郡と締結するかどうかに関係なく、オプトイン パッケージと DHCS 承認レターのコピーを関連する DMC-ODS 郡と共有し、請求および支払いプロセスを確立するために直接調整する必要があります。
DMC-ODS 地域モデルを通じて、ハンボルト郡、ラッセン郡、メンドシノ郡、モドック郡、シャスタ郡、シスキヨ郡、ソラノ郡は、請求と支払いを含む DMC-ODS 管理者の責任を Partnership Healthplan (PHP) に委任します。このような場合、PHP が請求を管理しますが、IHCP への支払いは各郡の責任となります。PHP が DMC-ODS の委任管理者を務めている郡の場合、IHCP はオプトイン パッケージと DHCS 承認書を DMC-ODS 郡と PHP の両方と共有し、必要に応じて両方の組織と協力して請求と支払いに関する調整を確立する必要があります。伝統的医療慣行のウェブページに掲載されている DMC-ODS 郡の連絡先は、請求と支払いに関する問い合わせの調整と対応において IHCP を支援できます。
DMC-ODS郡は、郡内で伝統的な医療行為を提供する一定数のIHCPを持つ必要がありますか?
郡は、伝統的な医療行為を提供する IHCP を一定数必要としませんが、連邦規則集第 438.14 条およびBHIN 25-013に概説されているように、対象となるアメリカインディアン/アラスカ先住民 (AI/AN) メンバーがタイムリーにサービスにアクセスできるようにするために、プロバイダー ネットワークに参加している IHCP が十分であることを示す必要があります。さらに、DMC-ODS 郡は、連邦規則集第 438.14 条に従って、資格基準を満たす郡内のメンバーが従来の医療行為にアクセスできるように調整する必要があります。BHIN 22-053 ;およびBHIN 25-036 。
注意：IHCP は、資格のある AI/AN メンバーに提供される対象サービスに対する支払いを受けるために郡と契約する必要はありません。
メンバーは、近隣の郡など、登録しているDMC-ODS郡外のIHCPから従来の医療慣行を受けることができますか?
BHIN 22-053に従い、 BHIN 25-036に従って伝統的な医療を受ける資格のあるアメリカインディアン/アラスカ先住民 (AI/AN) のメンバーは、メンバーが登録されている郡と IHCP が契約しているかどうかに関係なく、サービス提供が承認されているどの IHCP からでもサービスを受けることができます。DMC-ODS 郡は、郡と契約していない IHCP が AI/AN 非会員に提供するサービスに対して支払いを行う義務はありません。DMC-ODS 郡は、AI/AN 以外のメンバーのケアのために IHCP と契約することを選択できます。
IHCP は、IHCP の所在地に関係なく、サービスを受けるメンバーが登録されている DMC-ODS 郡に請求する必要があります。サービスを提供する前に、プロバイダーは、 BHIN 24-008に記載されているように、どの郡がメンバーのケアの支払いに責任があるかを確認する必要があります。
Medi-Cal の対象となるトラディショナル ヒーラーとナチュラル ヘルパーの実践の完全なリストはありますか?
DHCSは、伝統的な医療慣行には文化的に適切なさまざまな医療慣行が含まれており、特定の対象サービスを定義していないことを認識しています。個々のインドの医療提供者 (IHCP) は、IHCP によって決定されるように、文化的に固有のさまざまな実践を特定して提供する場合があります。DHCSガイダンスの以下の説明は、すべてを網羅することを意図したものではありません。
伝統的なヒーラー サービスでは、音楽療法 (伝統的な音楽や歌、ダンス、太鼓など)、スピリチュアリティ (儀式、儀式、ハーブ療法など)、その他の統合的アプローチなど、さまざまな介入が使用される場合があります。
ナチュラル ヘルパー サービスは、資格のある Medi-Cal 会員の健康を回復する個人へのナビゲーション サポート、心理社会的スキルの構築、自己管理、トラウマ サポートを支援する場合があります。
特別利用規約(STC)のセクション13.3(c)には、対象外のサービスおよびアクティビティが記載されていることに注意してください。
21歳未満の会員は従来の医療慣行を利用できますか?
1) DMC-ODS 郡で Medi-Cal または CHIP に加入している、2) 参加しているインディアン医療提供者 (IHCP) によって、または IHCP を通じてサービスを受けている、3) DMC-ODS アクセス基準 ( BHIN 24-001に詳細が記載されている) を満たしている、年齢に関係なく、Medi-Cal 加入者は従来の医療行為の対象となります。
従来の医療行為は、連邦政府の早期および定期スクリーニング、診断、および治療 (EPSDT) 要件の対象となりますか?
いいえ。連邦早期および定期スクリーニング、診断、および治療 (EPSDT) の法令および規制は、社会保障法第 1905 条(a) の対象となるサービスに適用されます。従来の医療行為は、セクション 1115(a) ではなく 1905 CalAIM Waiver に基づいて許可されているため、EPSDT の義務は適用されません。現時点で従来の医療慣行の給付を受ける資格を得るには、21 歳未満の会員が DMC-ODS 郡の Medi-Cal または CHIP に登録されている必要があります。
DHCSは、従来の医療慣行を、Drug Medi-Cal Organized Delivery System(DMC-ODS)以外の他の提供システムに拡大するのでしょうか?
DMC-ODS の初期計画の話し合いが始まった 2015 年以降、DHCS は部族および都市部のインディアン医療パートナーと緊密に協力し、DMC-ODS 内の物質使用障害 (SUD) 治療における文化的に配慮した選択肢として、伝統的治療師および自然療法士のサービスをカバーする提案を開発し、推進してきました。その後の 10 年間、DHCS は部族および部族パートナーと協力して、提案されたサービスを開発し、インディアン健康プログラム ODS モデルを調査し、DMC-ODS に基づく伝統的治療師および自然療法ヘルパー サービスの適用について連邦政府に認可を要請しました。この取り組みは、これらのサービスがアメリカインディアン/アラスカ先住民の健康と文化的ニーズを満たし、ケアへのアクセスを容易にし、部族コミュニティにおける過剰摂取による死亡の格差を減らすために不可欠であるという共通の認識を表しています。
現時点では、従来の医療行為の補償は、薬物使用の治療を求めており、DMC-ODS 郡で Medi-Cal/CHIP に加入している Medi-Cal/CHIP 会員に限定されています。1115 免除承認および特別利用規約により、DHCS は従来の医療慣行を他の提供システムに拡張できます。これには、州の予算措置と追加の財源が必要になります。従来の医療行為に対するメディケイドの適用は、連邦政府の資金で全額カバーされる加入者に限定されないため、州の資金が承認される必要があります。
部族パートナーからの拡大への関心の表明により、DHCS は、他の提供システムへの拡大に関して、必要に応じて部族、部族パートナー、郡の行動保健計画、マネージドケア計画、およびその他の利害関係者と連携する予定です。いかなる拡張も、CMS の通知要件、公示、および部族協議プロセスに従います。DHCS は、さらなる関与の機会について引き続きコミュニケーションを図っていきます。
この特典の下でサービスを提供できるプロバイダー/開業医はどれですか?
伝統的な医療行為は、参加しているインドの医療提供者 (IHCP) によって雇用または契約された伝統的なヒーラーおよび自然ヘルパーによって提供される場合にのみ、Medi-Cal 給付金としてカバーされます。それぞれの大まかな定義は、参照のための枠組みとして、またIHCPとDMC-ODS郡間の共通の理解を促進するために、部族および部族パートナーと協力して開発されました。
トラディショナルヒーラーとは、ネイティブアメリカンの部族、国家、バンド、ランチェリア、またはネイティブコミュニティで現在良好な状態にあるスピリチュアルリーダーとして認められており、ネイティブアメリカンの部族、国家、バンド、ランチェリア、またはIHCPと契約または雇用されているネイティブコミュニティによって認められた環境で実践している、認められたネイティブアメリカンのスピリチュアルリーダーとして2年間の経験を持つ人です。伝統的なヒーラーとは、そのインディアンコミュニティに何世代にもわたって受け継がれてきた理論、信念、経験に基づいた知識、スキル、実践を持つ人であり、そのインディアンコミュニティの長老たちの集合的な知識を通じて確立することができます。
ナチュラルヘルパーとは、IHCPと契約または雇用されている健康アドバイザーであり、部族文化の文脈で健康、回復、社会的支援を提供することを目指しています。ナチュラルヘルパーとは、スピリチュアルリーダー、選出された役人、パラプロフェッショナル、またはネイティブアメリカンの部族、国家、バンド、ランチェリア、またはネイティブコミュニティの信頼できるメンバーであるその他の個人である可能性があります。
DHCS では、伝統的治療師と自然療法士が郡から資格認定を受けることや、免許や認定などの特定の資格を取得することを義務付けていますか?
いいえ。伝統療法士や自然療法士には、免許や認定は必要ありません。伝統的治療師および自然療法士は、MHSUDS 18-019 に概説されている DMC-ODS 郡プロバイダー認定要件の対象ではありません。
参加する IHCP は、1) 従業員または請負業者が従来の医療行為を提供する資格があるかどうか、および 2) 必要な経験と適切なトレーニングを受けているかどうかを判断するための方法を確立する必要があります。IHCP は、DHCS へのオプトイン パッケージ提出の一部として、実践者の資格の開発、確認、承認に関するポリシーと手順を含める必要があります。DHCS は部族パートナーと連携して、医療従事者の資格を文書化するための技術支援を IHCP に提供しています。
インド人医療提供者 (IHCP) は、Drug Medi-Cal (DMC) および/またはアルコールおよびその他の薬物 (AOD) の認定を受ける必要がありますか?
従来の医療行為を提供するIHCPは、Medi-Calプロバイダーとして登録する必要があります。IHCP が従来の医療慣行を超えて DMC-ODS サービスを提供している場合、他の対象となる DMC-ODS サービスを提供し、支払いを受け取るために、Drug Medi-Cal (DMC) の認定も取得する必要があります。
従来の医療行為のみ(他のDMC-ODSサービスなし) | 不要 |
従来の医療慣行およびその他のDMC-ODSサービス | 必須
|
DMC 認証要件の詳細については、 BHIN 24-001およびBHIN 25-036を参照してください。
連邦法に従い、Medi-Cal プロバイダーとして登録されている IHCP は、該当するすべての基準を満たしている場合、アルコールおよびその他の薬物 (AOD) プログラムに関する DHCS の認定を取得する必要はありません。
自分の組織がインドの医療提供者 (IHCP) であり、従来の医療慣行の給付に参加する資格があるかどうかは、どうすればわかりますか?
BHIN 25-036 、CMS の特別契約条件、および連邦規則集第 42 編第 438.14 条に従い、伝統的なヘルスケアの実施は、インディアン保健サービス (IHS) 施設、インディアン自決および教育支援法に基づき部族または部族組織が運営する施設 (部族施設)、およびインディアン医療改善法第 V 編に基づき都市インディアン組織が運営する施設 (UIO 施設) を含む IHCP を通じて受けた場合にカバーされます。
IHCP の定義に該当しない組織は、参加 IHCP と契約を結び、従来の医療行為を提供することができます。また、DHCS の技術支援パートナーと連携することが推奨されます。関心のある組織は、 traditionalhealing@dhcs.ca.gov に電子メールを送信するか、 TA ポータルにアクセスして追加のサポートをリクエストできます。
DHCSがオプトインパッケージを承認または拒否する基準は何ですか?
DHCS は、 BHIN 25-036および関連する DMC-ODS ポリシー要件に準拠した完全なオプトイン パッケージを承認します。DMC-ODS 郡は、オプトイン パッケージの確認や承認には関与しません。
オプトイン パッケージのすべてのフィールドに回答し、適切な資料が提出された場合、オプトイン パッケージは「完了」とみなされます。ポリシーと手順がドラフトとして提出された場合、パッケージは完了したとみなされる場合があります。この場合、インド人医療提供者 (IHCP) は、P&P を確定するための手順の説明と完了予定日を提出します。
オプトイン パッケージは、パッケージが完了し、すべての要件を満たしている場合、提出日から 10 営業日以内に承認されます。
オプトイン パッケージが「不完全」であると判断された場合、またはすべての要件が満たされていない場合、DHCS は IHCP にフィードバックを提供してオプトイン マテリアルをどのように修正する必要があるかを明確にし、承認を得るために IHCP と引き続き協力します。
IHCPが代替エビデンスに基づく実践(EBP)を提出し、承認を受けるためのプロセスは何ですか?
従来のヘルスケアの実践のみを提供する（他の DMC-ODS サービスは提供しない）IHCP の場合: 対象集団および対処する問題または障害の種類に EBP が存在しない場合、IHCP は補完的な実践（文化的に適応した実践、コミュニティ定義のエビデンス実践、文化的に有望な実践など）に頼るつもりであることを DHCS に通知できます。提出されたポリシーと手順は、補完的な実践が対象集団に対してどのように効果的であるかを示している必要があります。
他の DMC-ODS サービスも提供する IHCP の場合: IHCP は、BHIN 25-036に記載されている EBP のうち少なくとも 2 つを実装する必要があります。
オプトイン プロセスについて質問がある場合、IHCP が利用できるリソースは何ですか?
DHCS は、部族 TA パートナーである Kauffman and Associates、カリフォルニア都市部インディアン保健コンソーシアム (CCUIH)、カリフォルニア農村部インディアン保健委員会 (CRIHB) と連携して、IHCP に技術支援を提供しています。TA リソースは、伝統的なヘルスケア実践の Web ページで入手できます。追加のサポートをリクエストするには、 traditionalhealing@dhcs.ca.gov に電子メールを送信するか、 TAポータルにアクセスしてください。
DHCSは、オプトインパッケージの提出に関してIHCPにどのくらいの速さで対応しますか?
平均応答時間と承認時間は、受信したオプトインパッケージの量によって異なります。同省は、30営業日以内(おそらく10営業日以内)に承認を与えることを目指している。DHCSは、可能な限り迅速にレビューすることを約束し、さらなる情報や資料が必要な場合はIHCPと連絡を取ります。
DHCSの承認を受けるには、ポリシーと手順(P&P)に何を含める必要がありますか?
IHCP は、BHIN 25-036および BHIN 25-036 の添付書類 1に記載されているすべての要件を考慮し、IHCP の組織構造、リソース、およびコミュニティに固有の P&P を作成して提出する必要があります。IHCP P&P の提出は、個々の組織がこれらの要件をどのように実装し、満たすかを反映する必要があり、各 IHCP ごとに固有のものになります。言い換えれば、DHCS ポリシーを再度述べるだけでは不十分であり、IHCP はポリシーを実施し、Medi-Cal メンバーのケアを調整するためのアプローチを説明する必要があります。IHCP は、最終決定するために IHCP が実行する必要がある手順の説明と、最終資料を提出する日付を記載する限り、P&P の草案を提出できます。
従来の医療行為に Medi-Cal 資金が利用可能かどうかは、IHCP がこれらの P&P と BHIN 25-036 および CMS特別契約条件に含まれる要件を包括的に実装していることに左右されます。オプトイン パッケージと P&P 開発のサポートについては、IHCP は、traditionalhealing@dhcs.ca.gov に連絡するか、 TA ポータルにアクセスして追加サポートをリクエストすることをお勧めします。
伝統的ヒーラーおよび自然療法ヘルパーのサービス提供に関する請求および請求のプロセスは何ですか?
ステップ 1 : IHCP と DMC-ODC 郡が連携して、次の請求プロセスを開発します:
DMC-ODS 郡に提出される IHCP 請求書に、郡が DHCS に適合した請求を提出するために必要なすべての情報が含まれていることを確認するプロセス (このページの FAQ で、伝統的治療師および自然療法ヘルパー サービスの請求に含める必要のある項目のリストを参照してください)。
郡が契約していない (ネットワーク外の) IHCP からの請求書を受け取るプロセス。これには、IHCP と郡の間のネットワーク外支払い契約またはその他の正式な支払いメカニズムが含まれる場合があります (注: 郡は契約していない IHCP に、指定された電子健康記録を通じて請求書またはその他のデータを提出することを要求することはできません)。
DHCS による IHCP のオプトイン パッケージの承認に従って、IHCP が従来の医療行為の提供に対して遡及的に請求できる日付の確認。
ステップ 2 : IHCP はメンバーの DMC-ODS 郡に請求します。IHCP は、伝統療法士または自然療法士のサービスを提供した後、 BHIN 24-008に概説されているように、メンバーの担当の DMC-ODS 郡に請求書を発行する必要があります。
ステップ 3 : DMC-ODS 郡が DHCS に請求を提出します。DMC-ODS 郡は IHCP から請求書を受け取ったら、DHCS に請求を提出する必要があります。
包括的料金 (AIR) を受け取る資格のある IHCP によって伝統的治療師および自然療法ヘルパー サービスが提供される場合、DMC-ODS 郡は AIR で支払いを請求するものとします。請求には、分類コードと AIR 対象医療従事者の NPI (および IHCP 施設の NPI) を含める必要があります。
AIR 対象外の伝統的ヒーラーおよび自然療法ヘルパーのサービスの場合、分類コードおよび施術者の NPI は必要ありません。AIR 対象外サービスの料金については、Medi-Cal 行動医療料金表をご覧ください。
完全な THCP 請求ガイダンスについては、 BHIN 25-036 を参照してください。
ステップ 4A : DMC-ODS 郡が IHCP に支払います。DMC-ODS 郡は、Medi-Cal メンバーに従来の医療行為を提供する IHCP に対して、IHCP の承認書に記載された日付に遡って適時かつ迅速に支払いを行わなければなりません。連邦法および州法に従い、DMC-ODS 郡は、IHCP が郡と契約を結んでいるかどうかに関係なく、アメリカインディアン/アラスカ先住民に伝統的な医療行為を提供する IHCP に報酬を支払う必要があります。
ステップ 4B : DHCS は請求を処理し、DMC-ODS 郡に支払います。
伝統的ヒーラーと自然療法ヘルパーのサービスの支払い責任者は誰ですか?
連邦法およびBHIN 22-053に従い、DMC-ODS 郡は、ネットワーク外であっても、承認された IHCP に適格な THCP サービスの支払いを行う必要があります。
具体的には、ネットワーク外の IHCP の場合、 BHIN 25-036に概説されているその他すべての資格要件を満たすアメリカインディアン/アラスカ先住民の Medi-Cal 会員に従来の医療行為が提供された場合、DMC-ODS 郡は支払いを行う必要があります。
DMC-ODS 郡が DHCS に提出する THCP 請求にはどのような情報を含める必要がありますか?
会員CIN（クライアントインデックス番号）
会員の生年月日
メンバーの性別
手順コード（伝統的ヒーラーの場合はH0051、自然療法ヘルパーの場合はT1016）
サービス開始日
ユニット数
サービス提供場所（注：伝統的な医療行為はすべてのサービス提供場所で許可されています）
請求金額
IHCP NPI
包括料金の対象となるエンカウンターのみ: レンダリング プロバイダーの NPI と分類コード (AIR の適格性についてはBHIN 25-036 を参照)
IHCP が提出する請求書には、DMC-ODS 郡が DHCS に完全な請求を提出するために必要なすべての情報が含まれている必要があります。
トラディショナル・ヒーラーおよびナチュラル・ヘルパー・サービスの請求時に、特定のタクソノミー・コードを使用すべきか?
包括料金 (AIR) で支払いを受けるには、AIR で請求する資格のある伝統的治療師および自然療法士が提供するサービスの請求に適切な分類コードを含める必要があります (州計画のSupplement 6 Attachment 4.19-Bに記載されている対象となる医療専門家のリストを参照してください)。
AIR 対象外の伝統的治療師および自然療法士が提供するサービスの請求では、支払いを受けるために提供者に特定の分類コードを含める必要はありません。AIR 対象外のサービスの料金は料金表に記載されています ( 2025-2026 DMC-ODS 伝統的ヘルスケア診療料金表を参照)。
DHCS MedCCC ライブラリには、DMC-ODS サービス テーブルにおける従来の医療行為の請求と請求に関する詳細なガイダンスが含まれています。
IHCP は、伝統的な医療サービスについて郡に請求する際に、伝統的な治療師と自然療法士の NPI を含める必要がありますか?
IHCP が All Inclusive-Rate (AIR) での支払いを求める場合、AIR 対象施術者である伝統的治療師/自然療法士の NPI を含める必要があります。請求を AIR で支払うには、医師の NPI が必要です。AIR の対象となる医療従事者は、PAVE システムを介して、発注、紹介、および処方 (ORP) プロバイダーとして Medi-Cal に登録されている必要があります。
IHCP が AIR で支払いを求めていない場合は、開業医の NPI を請求書に記載する必要はありません。
IHCP はいつから従来の医療行為に対する請求を開始できますか?
従来の医療行為を提供するためのすべての要件を満たす IHCP は、DHCS がパッケージを承認する限り、完全なオプトイン パッケージが DHCS に提出された日付まで遡って、DMC-ODS 郡に請求書を提出できます。郡は、サービス提供月から 12 か月以内に DHCS に請求書を提出する必要があります (W&I 法、第 14021.6(g) 条に基づく)。IHCP と郡は連携して、郡が期限内に完全な請求を提出できるようにする必要があります。
IHCPは、トラディショナルヒーラーおよびナチュラルヘルパーサービスの支払いをどのように受け取ることができますか?
承認された IHCP は、 BHIN 24-008に従って、メンバーが Medi-Cal または CHIP に登録されている DMC-ODS 郡に請求書を提出する必要があります。IHCP は、請求と支払いのプロセスを確立するために、郡の従来の医療行為の担当者と直接連絡を取る必要があります。
DMC-ODS 郡は、 BHIN 25-036に概説されている州によって確立された方法論、およびBHIN 22-053に記載されている該当する連邦および州のポリシーに従って、伝統的治療師および自然療法士のサービスを提供する参加 IHCP に支払いを行う必要があります。
従来の医療行為の料金はいくらですか?
包括的料金 (AIR) を受け取る資格のある IHCP およびカリフォルニア州メディケイド州プランに登録されている施術者によって、伝統的治療師および自然療法ヘルパーのサービスが提供される場合、DMC-ODS 郡は、 BHIN 22-053および CMS の特別契約条件に従って、AIR で IHCP に支払いを請求し、支払うものとします。州会計年度 (SFY) 2025-2026 の場合、AIR の対象となる伝統的治療師および自然療法ヘルパー サービスの料金は 801.00 ドルです。AIR の対象外のサービスの場合、料金はインディアン医療提供者 (IHCP) と DMC-ODS 郡との契約状況によって異なります。詳細については、下の表を参照してください。
DMC-ODS郡契約を結んでいるIHCP | AI/AN | 料金は、IHCP と DMC-ODS 郡の間の交渉に基づいて決定されます。 |
DMC-ODS郡契約を結んでいるIHCP | Non-AI/AN | 料金は、IHCP と DMC-ODS 郡の間の交渉に基づいて決定されます。 |
DMC-ODS郡契約を結んでいないIHCP | AI/AN | IHCP が受け取る料金は交渉の対象ではありません。DMC-ODS 郡は、DMC-ODS 料金表を通じて DHCS が定めた料金で支払う必要があります。
|
DMC-ODS郡契約を結んでいないIHCP | Non-AI/AN | DMC-ODS 選択的契約ポリシーが適用されます。郡は、IHCP と契約を結んでいない場合、通常、AI/AN メンバー以外のメンバーに提供されるサービスに対して IHCP に支払う義務はありません。 |
DMC-ODS 郡が AIR の対象外のサービスに対して請求できる伝統的治療師および自然療法ヘルパーの料金は、Medi-Cal 行動保健料金表ページのDrug Medi-Cal Organized Delivery Systemセクションに掲載されています。
2025-2026年度の料金は次のとおりです。
グループサービスはどのように請求すればよいですか?
AIR 対象サービスと非 AIR 対象サービスの両方について、請求では、伝統的ヒーラー サービスの場合は HCPCS H0051、自然療法ヘルパー サービスの場合は HCPCS T1016 を使用する必要があります。グループ設定で伝統的ヒーラーまたは自然療法ヘルパー サービスを提供する場合は、グループ訪問を区別するために、クレームに修飾子 HQ を含める必要があります。
グループ サービスを提供する伝統的治療師または自然療法士の場合、プロバイダーと郡は、グループ内の 1 人のメンバーに対して、1 つの AIR (該当する場合) または 1 つの DMC-ODS 料金表遭遇料金のいずれかを請求するものとします。このポリシーは、他の DMC-ODS サービスのグループ請求要件とは異なりますが、非専門のメンタルヘルス サービスに使用されるグループ請求ガイダンスと一致しています。
Medi-Cal は、会員 1 人あたり 1 日最大 1 回の伝統的治療師サービスと 1 回の自然療法ヘルパー サービスまでをカバーします。ただし、会員は 1 日にグループ サービスと個人サービスの両方を受けることができます。たとえば、会員は午前中に伝統的なヒーラーから個別のサービスを受け、午後遅くに伝統的なヒーラーとのグループサービスに参加することができます。このシナリオでは、IHCP および DMC-ODS 郡は、午前中にメンバーに提供された個別のサービスに対して請求を行うことになります。午後のグループ サービスの場合、請求では、その日に個別の伝統的治療師のサービスを受けなかったグループの別のメンバーを特定する必要があります。
トラディショナルヒーラー/ナチュラルヘルパーサービスのグループ課金の場合、グループサイズに「上限」はありますか?
いいえ。伝統的ヒーラーおよび/または自然療法ヘルパーのグループサービスには、グループサイズの「上限」はありません。グループ サービスの請求に関する詳細なガイダンスは、 BHIN 25-036のセクション IV に記載されています。請求と支払い。
トラディショナル ヒーラーおよび/またはナチュラル ヘルパー グループ サービスには、Medi-Cal に登録されていない参加者を含めることができますか?
はい。トラディショナル ヒーラーおよび/またはナチュラル ヘルパーが提供するグループ サービスには、IHCP と郡が請求できる Medi-Cal メンバーが出席している限り、Medi-Cal 以外のメンバーを含めることができます。
居住施設では伝統的な医療を提供できるのでしょうか?
伝統的治療師および/または自然療法ヘルパーのサービスは、居住型 SUD 治療を提供し、居住型治療サービスに対して日額料金を受け取る IHCP において、Medi-Cal がカバーする治療プログラムの一部として提供される場合があります。1 日あたりの料金は、さまざまな治療および教育的介入を提供するプログラムをサポートすることができます。伝統的なヘルスケアの実践へのアクセスをさらにサポートするために、居住型 IHCP の補足サービスとして、居住型日額料金に加えて、追加の伝統的ヒーラーおよび/または自然療法ヘルパーのサービスが請求および請求される場合があります。居住型医療提供者は、BHIN 25-036 に概説されている料金で、暦月あたり最大 12 件の補足的な伝統的治療師および/または自然療法ヘルパー サービスについて、DMC-ODS 郡に請求することができます。会員にとって医学的に必要な場合、補足的な伝統的治療師または自然療法士のサービスは、1 か月あたり 12 回を超える訪問が可能です。詳細な補償範囲、支払い、およびサービスの制限に関するポリシー ガイダンスについては、BHIN 25-036 を参照してください。
対象となるトラディショナル ヒーラー/ナチュラル ヘルパーの訪問は、オールインクルーシブ レート (AIR) で 1 日あたり何回請求できますか?
カリフォルニア州計画の補足 6 添付資料 4.19-Bに従い、伝統的治療師および自然療法ヘルパーのサービスは外来サービスとして認められます。
IHS/部族 638 施設での AIR の対象となる伝統的治療師または自然療法士の訪問は、AIR で支払うことができる 1 日あたり許容される 1 回の外来訪問としてカウントできます (IHS/部族 638 施設は、1 日あたり医療 1 回、外来 1 回、精神衛生 1 回、合計 3 回の AIR 訪問を請求できます)。
部族 FQHC は、医療、精神保健、歯科、外来サービスの任意の組み合わせで、受給者 1 人あたり 1 日最大 3 回の訪問に対して払い戻しを受けることができます (詳細なガイダンスについては、「DHCS プロバイダー マニュアル: 部族 FQHC」を参照してください)。AIR 資格のある伝統的治療師と AIR 資格のある自然療法士を擁する部族 FQHC は、サービスが異なる理由によるものである場合に限り、最大 3 件の請求可能な外来サービスを提供することができます。
IHCP が従来の医療慣行に対して DMC-ODS 郡から支払いを受け取るまでの期間はどのくらいですか?
DHCS は、契約状況に関係なく、DMC-ODS 郡が IHCP に適時かつ迅速に支払いを行うことを期待しています。DMC-ODS 郡連絡担当者は、請求および支払いに関する問い合わせへの対応において IHCP を支援できます。これらの連絡先は、従来の医療行為のウェブページに掲載されています (従来の医療行為の請求と支払いに関する詳細なガイダンスについては、 BHIN 25-036 を参照してください)。
従来の医療行為を臨床現場の外で提供できますか?
はい。他のDMC-ODSサービスと同様に、従来の医療サービスは、現場ベースの拠点で提供できます（ただし、サービスを提供するインド人医療提供者（IHCP）がすべての関連要件を満たしている必要があります）。従来の医療行為は「診療サービス」とはみなされず、「4つの壁」ルールに該当しません（法律第1905条(a)(9)、連邦規則集、タイトル42、セクション440.90 、および1115 CalAIM修正承認書を参照）。
従来の医療行為は遠隔医療を通じて利用できますか?
はい、遠隔医療を通じて提供される従来の医療行為は、BHIN 23-018 に準拠した DMC-ODS の対象となります。
従来の医療サービスの書類要件は何ですか?
IHCP は、BHIN 23-068 のセクション (c) および (d) の進行状況ノートと問題リストの文書化要件に従う必要があります。個々のトラディショナル ヒーラー/ナチュラル ヘルパー プラクティショナーは、メンバーの臨床記録を作成または維持することに単独で責任を負うわけではありません。他の認可または認可のない開業医は、必要に応じて、伝統的なヒーラーまたはナチュラルヘルパーに代わって文書化することができます。
DHCSまたはDMC-ODS郡は、従来の医療サービスを提供するIHCPを監督しますか?
DHCS は部族パートナーと協議し、監督と監視に対する部門のアプローチが適切であり、ポリシーに明確に規定されていることを確認しました (詳細なガイダンスについてはBHIN 25-036 を参照)。IHCP は、BHIN 25-036 に指定された要件および DHCS 承認の「オプトイン パッケージ」に準拠していることを確認するために監視されます。
DMC-ODS 郡と契約している IHCP については、 BHIN 24-001に概説されているように、契約プロバイダーに対する郡の監督に関する標準 DHCS ポリシーが適用されます。郡は、基本的なプログラム整合性要件 (準拠した請求やサービス文書など) や BHIN に概説されているその他の要件への準拠を含む監督と監視の責任を負います。
DMC-ODS 郡と契約を結んでいない IHCP については、DHCS が継続的な監督と監視の責任を負います。これには、BHIN およびオプトイン パッケージの送信に関するポリシーの遵守が含まれます。DHCS は、コンプライアンス違反が判明した IHCP に対して是正措置計画を発行する場合があります。
DHCS 郡も DMC-ODS 郡も、従来の医療行為が個々の Medi-Cal 会員にとって文化的または臨床的に適切であるかどうかを判断することはできません。これは、IHCP の監督の下、伝統的なヒーラーまたはナチュラル ヘルパーによって行われる個別の決定です。
