Department of Health Care Services(DHCS)の施設コストレポートフォームをダウンロードできます。 コストレポート追跡セクション(CRTS)は、提出されたコストレポートフォームを受け取ります。 CRTS は、フォームとドキュメントが利用可能になり次第、更新します。
フォームは、Adobe Acrobat PDFファイルとMicrosoft Excelファイルです。 フォームにアクセスできず、コピーをリクエストしたい場合は、 FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov に電子メールを送信するか、CRTS(916)650-6696に連絡してください。
注意 – すべてのフォームは改訂される可能性があります。 新しいコストレポートを作成するときは、このWebサイトからフォームにアクセスして、最新バージョンが使用されていることを確認してください。 古いフォームの提出はCRTSによる拒否の対象となり、更新されたフォームで再提出する必要があります。
注 – 却下されないように、各コストレポートに対応するDocuSign証明書を提出する必要があります。
入院プログラム
介護フォームとドキュメント
個別中間ケア施設 - プロバイダー
発達障害者のための個々の中間ケア施設、ハビリタティブ/看護(ICF-DDH/N)プロバイダーは、毎年DHCS3076コストレポートを完成させて提出する必要があります。 コストレポートには、施設とMedi-Calプログラムに対する特定の開示情報と財務運用コストが必要です。
個別中間ケア施設 - ホームオフィス
ICF-DDH / Nホームオフィスは、毎年DHCS3099ホームオフィスコストレポートを完成させて提出する必要があります。 コストレポートは、2つ以上のICF-DDH/N施設を運営または管理するチェーン組織を対象としています。 コストレポートには、ホームオフィスの特定の開示情報と、さまざまなICF-DDH / N施設へのホームオフィスコストの分配が必要です。
外来プログラム
連邦認定ヘルスセンター/ルーラルヘルスクリニック(FQHC / RHC)のフォームとドキュメント
FQHC / RHC /インディアンヘルスサービス契約覚書(IHS-MOA)プロバイダーおよびFQHC / RHCホームオフィスは、DHCS 3088 Medi-Calワークシート電子提出プロトコルを完成させて提出する必要があります。
6つ以下のFQHC / RHCクリニックを持つ独立したFQHC / RHCプロバイダーは、将来の支払いシステム(PPS)の料金設定(予測または実際)およびサービス範囲要求の変更(CSOSR)に関するDHCS 3089ホームオフィスコストレポートを完成させて提出する必要があります。 これらのプロバイダーは、少なくとも2つ以上のヘルスケアクリニック、または1つのFQHC/RHCおよび非ヘルスケアエンティティ/ビジネスを運営するチェーン組織または複数のクリニック組織の一部です。
ホームオフィス - 7名以上
7つ以上のFQHC / RHCクリニックを持つ独立したFQHC / RHCプロバイダーは、PPSレート設定(予測または実際)およびCSOSRのDHCS3089.1ホームオフィスコストレポートを完成させて提出する必要があります。 これらのプロバイダーは、少なくとも2つ以上のヘルスケアクリニック、または1つのFQHC/RHCおよび非ヘルスケアエンティティ/ビジネスを運営するチェーン組織または複数のクリニック組織の一部です。
2021年1月1日より前の料金設定
会計年度終了(FPE)日が1月 1日より前のFQHCおよびRHCプロバイダー 2021 、PPSレートを決定するためにDHCS 3090コストレポートを完了して提出する必要があります。
2021年1月1日以降の料金設定
FPE の日付が 1 月 1日以降の FQHC および RHC プロバイダー 2021 、DHCS 3090 (FPE 後の 1 月 1日、 2021日) コスト レポートに記入して提出し、PPS レートを決定する必要があります。
2021年1月1日より前のサービス範囲リクエストの変更
FPE の日付が 1 月 1日より前の FQHC および RHC プロバイダー 2021 、特定の基準が満たされた場合、DHCS 3096 CSOSR フォームに記入して提出し、PPS レート調整を要求する必要があります。
2021年1月1日以降のサービス範囲リクエストの変更
FPE の日付が 1 月 1日以降の FQHC および RHC プロバイダー 2021 、特定の基準が満たされた場合、DHCS 3096 (ポスト FPE 1 月 1日、 2021) CSOSR フォームに記入して提出する必要があります。
調整依頼書(2024年10月31日更新)
FQHCおよびRHCプロバイダーは、DHCSがマネージドケアプラン(MCP)およびメディケアクロスオーバー訪問の調整を行い、クリニックにPPSレートと等しい金額が支払われるようにするために、DHCS3097調整リクエストを毎年完了して提出する必要があります。
福祉および施設(W&I)コードセクション14105.201に従い、 DHCSは、2024年1月1日以降のサービス日に有効なMedi-Calのプロバイダー向けのターゲットレート引き上げ(TRI)を開発しました。TRIの詳細については、 Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investmentsをご覧ください。
W&Iコードセクション14087.325(d) MCPは、契約したFQHCおよびRHCプロバイダーに対して、FQHCまたはRHC以外のプロバイダーによってサービスが提供された場合にMCPが同じ範囲のサービスに対して支払うレベルと金額を下回らない方法で払い戻しを行うことを要求しています。 TRIレートはFQHCまたはRHCプロバイダーに直接影響しませんが、DHCSは、場合によっては、非FQHCおよびRHCプロバイダーに支払われるMCPレートの増加により、MCPがFQHCおよびRHCプロバイダーに支払われる契約レートが増加する可能性があることを認識しています。 FQHC および RHC プロバイダーは、TRI による支払いの増加を含め、すべての MCP 支払いを調整要求に含める必要があります。
TRIの実施スケジュールに基づき、DHCSは、FQHCおよびRHCプロバイダーの2024年度末(FYE)のDHCS 3097調整要求期日を、会計年度末(FYE)を1月31日から9月30日まで延長します。 この延長は、FQHC および RHC プロバイダーが TRI に起因するものを含むすべての MCP 支払いを受け取り、記録するのに十分な時間を確保するように設計されています。2024年度 DHCS 3097 1月31日から9月30日までのFYEを持つFQHCおよびRHCプロバイダーの調整要求は、2025年3月31日までに提出する必要があります。
インド保健サービス協定調整の覚書
すべてのIHS-MOA、638クリニック、および部族連邦認定ヘルスセンター(TRIBAL-FQHC)クリニックは、DHCSがマネージドケアプランとメディケアクロスオーバー訪問の調整を行い、クリニックに連邦オールインクルーシブレートに等しい金額が支払われるようにするために、DHCS 3098調整リクエストを毎年完了して提出する必要があります。
- DHCS 3098 IHS調整リクエストには、新しいWebベースのポータルECRSからのみアクセスできます。
- 各クリニックには、システムに管理者を追加する必要があります。 管理者が割り当てられていない場合は、 Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov でCRTSに電子メールを送信し、NPI番号、正式名(クリニック)、サービスアドレス、管理者の姓名、および電子メール(会社の電子メールを使用してください)を提供してください。
- 技術的な問題がある場合は、 ECRS@dhcs.ca.gov メールでお問い合わせください。
差額料金のリクエスト
FQHCおよびRHCプロバイダーは、マネージドケアプランの差額レート、コード521 T1015 SE(以前のコード18)を設定または変更するために、DHCS 3100差額請求フォームに記入して提出する必要があります。 このフォームは、PPSレートとMedi-Calマネージドケアプランの支払いとの差額をプロバイダーに払い戻すための暫定レートを決定するように設計されています。
メディケアアドバンテージプランコード529
FQHCおよびRHCプロバイダーは、メディケアアドバンテージプランの料金、コード529 G0466-G0470(以前のコード20)を設定または変更するために、DHCS 3104リクエストフォームに記入して提出する必要があります。このフォームは、プロバイダーにPPSレートとCapitated Medicare Advantage Planの支払いとの差額を払い戻すための暫定レートを決定するように設計されています。
初期レート設定アプリケーションパッケージ
FQHC/RHC 初期レート設定アプリケーション パッケージ DHCS 3106 には、次のものが含まれます。
- アプリケーションの説明(1〜4ページ)、
- 支払予定選択書(5-6ページ)
- 選挙(7-8ページ)、
- クリニックが提供する現在のサービスの概要(9ページ)、および
- 医療従事者の概要(10ページ)。
これらのフォームは、新たに承認されたFQHCおよびRHCの初期PPSレートを確立するために使用されます。 このパッケージに関するご質問は、 clinics@dhcs.ca.gov に電子メールを送信するか、CRTS(916)650-6696にお問い合わせください。
