ファイナンシャルレビュー外来および行動健康部門
Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division(FROBHD)は、連邦政府認定のヘルスセンター、農村部のヘルスクリニック、地元の教育機関、ターゲットを絞ったケースマネジメント、地上救急医療輸送、専門メンタルヘルス、薬物乱用防止および治療ブロックグラント、および薬物Medi-Cal組織配信システムを含む、Medi-Calおよびその他のDHCSプログラムの外来および行動医療提供者の財務およびコンプライアンスのレビューと監査を実施します。これらのレビューでは、プロバイダーへの支払いと報告された費用が有効で正確であり、準拠法、規制、およびプログラムの意図に準拠していることを確認します。監査データは、プロバイダーの料金設定目的を支援するためにも提供されます。
プロバイダーの説明
外来および行動医療提供者は通常、一晩の滞在を必要としないメンバーに医療サービスを提供します。現在、FROBHDによってレビューされているプロバイダーの種類は次のとおりです。
- CBRC(Cost-Based Reimbursed Clinics)
- 医薬品Medi-Cal組織送達システム(DMC-ODS)
- 連邦認定ヘルスセンター(FQHC)/ルーラルヘルスクリニック(RHC)
- 地上緊急医療輸送(GEMT)
- インディアンヘルスプログラム(IHP)
- 地方教育機関(LEA)Medi-Cal請求オプションプログラム(LEA-BOP)
- 精神保健サービス法(MHSA)
- 専門メンタルヘルスサービス(SMHS)
- 薬物乱用防止および治療ブロック助成金(SABG)
- ターゲットを絞ったケースマネジメント(TCM)
CBRC(Cost-Based Reimbursed Clinics)
同省は、ロサンゼルス郡が所有または運営するCBRCに対して、合理的かつ許容可能な費用の100%を払い戻します。 同省はクリニックに暫定料金を支払い、監査報告書が確定するとFROBHDによって調整されます。 調整済み中間レートは、後続の会計年度の請求に使用されます。
医薬品Medi-Cal組織送達システム(DMC-ODS)
FROBHDは、報告されたコストが許容可能であることを合理的に保証するために、Drug Medi-Cal Organized Delivery System(DMC-ODS)コストレポート監査を実施しています。 このレビューには、リスク分析と、1)適切な場合はリスク分析に基づく中間和解額を受け入れること、2)メディケア&メディケイドサービスセンター(CMS)パブに含まれる連邦政府の合理的かつ許容可能なコスト原則の遵守のためのコストレポートの監査による最終コスト決済額の決定が含まれます。 15-1、連邦規則集(CFR)、タイトル42、セクション413.5および413.20、およびタイトル22、カリフォルニア州規則集(CCR)、セクション51341.1、 契約とプログラムの手紙、および3)許容される費用の最終決済が認定公共支出(CPE)を超えないことを確認する。 2023年7月1日より、カリフォルニア州のMedi-Cal(CalAIM)支払い改革計画の前進と革新により、コストベースの払い戻しを終了し、DMCの払い戻しを郡の行動健康(BH)プランへのサービスごとの支払いに移行し、Medi-Cal郡BHプランの支払いに資金を提供するための政府間転送(IGT)に移行し、現在の手続き用語集(CPT)コーディングの移行を実装して、管理および監査機能を削減します。
連邦認定ヘルスセンター(FQHC)/ルーラルヘルスクリニック(RHC)
FROBHDは、連邦および州の規制および法令に従って、FQHC/RHC対象給付の合理的かつ許容可能なコストに基づいて見込み支払いシステム(PPS)レートが確立されていることを確認するために、料金設定コストレポートとサービス要求範囲の変更(CSOSR)監査を実施しています。
各会計年度の終了時に、FQHC/RHCプロバイダーは、PPSレートに基づいて払い戻しを確定する調整リクエストフォームを提出する必要があります。 監査プロセスの一部は、報告されたサードパーティの支払いのレビュー、Medi-Calの訪問とMedi-Calの財政仲介支払いデータへの支払いの調整、および請求のレビューで構成されています。
FQHCとRHCは、十分なサービスを受けていないMedi-Calの受益者集団のプライマリケアプロバイダーとして機能します。 FQHCには、プライマリケアサービスを提供するために公衆衛生サービス法第330条に基づく助成金を受け取るという連邦要件を満たすクリニックが含まれます。 RHCプログラムは、農村部のメディケアおよびメディケイド受給者向けのプライマリケアサービスを増やすことを目的としています。 FQHC/RHCは、総費用を含む訪問ごとのオールインクルーシブレートであるPPSの下で支払われます。 初期PPSレートはクリニック固有であり、3つの同等のクリニックまたはレート設定コストレポートの2つの方法のいずれかを使用して設定されます。 DHCSは、連邦および州の法律および規制に従って、3つの同等のクリニックを評価するか、費用報告書を監査することにより、FQHC / RHCの初期PPS率を決定します。 PPSレートが設定されると、それが基本レートになり、連邦政府が規定するメディケア経済指数(MEI)のインフレ要因に基づいて計算された年間増加の対象となります。 PPSレートは、クリニックが提供するサービスが大幅に変更され、カリフォルニア州法の要件を満たしている場合、CSOSRを介して再ベースされる場合があります。 このような場合、PPSレートは、元のPPSレートに反映されていないサービスの追加費用および関連する訪問を反映するように変更される場合があります。
メディケアおよび/またはMedi-Calマネージドケアに登録されているMedi-Cal受益者に提供されるFQHC / RHCサービスは、適格なMedi-Cal訪問に対して異なるレートで払い戻されます。 差額レートは、プロバイダーから提供された情報に基づいており、プロバイダーの平均サードパーティ支払いとプロバイダーの現在のPPSレート(ラップアラウンド支払い)との差を概算しています。裁定されたラップ訪問は、プロバイダーの会計年度末に毎年調整され、各訪問がPPSレートを超えて支払われないようにします。
FROBHDは、GEMTプロバイダーへの支払いが実際のコストを超えていないこと、およびGEMTがCPE要件を満たすために適格な地元の資金を利用していることを合理的に保証するために、GEMTコストレポートの監査を実施しています。
GEMTは、Medi-Cal Fee-For-Serviceの受益者にGEMTサービスを提供する適格な政府機関に追加の資金を提供する補足的な償還プログラムです。 補足的な払い戻しの支払いは、Medi-Calの受益者にMedi-Cal Fee-For-Serviceの輸送を提供するための未補償の費用に基づいています。 GEMTの払い戻しは、公的プロバイダーが負担したCPEに対するFFPの請求に基づいています。 このプログラムには、州の一般基金の費用はかかりません。 CMSは、GEMTプロバイダーに年末のコストレポート調整を提出することを要求しています。
インディアンヘルスプログラム(IHP)
各会計年度の終わりに、インドの医療提供者は、二重の適格受益者(Medicare / Medi-Cal)の連邦オールインクルーシブレート(AIR)に基づいて払い戻しを確定する調整リクエストフォームを提出する必要があります。 監査プロセスの一部は、報告されたサードパーティの支払いのレビュー、Medi-Calの訪問とMedi-Cal Fiscal Intermediaryの支払いデータおよび/またはマネージドケアプランデータおよび/またはマネージドケアプランデータへの支払いの調整、および請求のレビューで構成されています。
IHPは、カリフォルニア州全域の都市部、農村部、保留地または牧場のコミュニティに住むアメリカインディアンの健康状態を改善するための取り組みです。 アメリカインディアンの医療サービスは、米国政府との条約で特定された特別な歴史的法的責任に基づいています。 CMSは、部族インディアン自己決定および教育支援法の権限の下で運営されているインドの医療提供者が、合意のインドの医療サービス覚書(IHS-MOA)クリニック、FQHC、部族FQHC、またはコミュニティクリニックを含むがこれらに限定されないいくつかのクリニックプロバイダータイプの1つとしてMedi-Calに参加することを可能にします。
地元の教育機関Medi-Cal請求オプションプログラム(LEA BOP)
FROBHDは、CRCS(Cost and Reimbursement Comparison Schedule)またはコストレポートの最終的なコスト決済を決定するために、財務監査を実施しています。 CRCSの期日(3月1日)から12ヶ月以内に最終決済が完了しない場合は、中間決済が成立します。 すべてのCRCSは、暫定的な償還と報告されたさまざまなプログラム承認率の調整を含む、最初の最小限のデスク監査を必要とします。 次に、最小監査を分析して、監査リスクと、実行する最終監査タイプ (最小監査、限定監査、またはフィールド監査) のレベルを決定します。
LEAは、学校環境(学校ベースのサービス)内のMedi-Cal適格な子供たちの健康評価と治療に対する連邦政府の払い戻しを提供します。 LEA(学区または郡教育局、チャータースクール、コミュニティカレッジ地区、カリフォルニア州立大学、カリフォルニア大学のキャンパス)は、LEAのヘルスケア関連サービスを提供するために、資格のある医療従事者を雇用または契約しています。 LEAプログラムは、州計画修正案(SPA)に基づいて設立された連邦および地方の資金によって資金提供されるCPEプログラムです。 LEAは、提供されるサービスの費用の100%を負担し、連邦政府の最大償還額が払い戻されます。 このプログラムには、州の一般基金の費用はかかりません。 CMSは、支払われた支払いが実際のコストを超えていないこと、およびLEAがCPE要件を満たすために適格な地元資金を提供していることを合理的に保証するために、年末のコストレポートの調整と監査を要求しています。 CRCSは、LEAプロバイダーが最終的なコスト決済に必要なデータを提出するために使用するレポートメカニズムです。 LEAは、地方政府金融部門(LGFD)に登録し、監査のためにFROBHDにコストレポートを提出します。
精神保健サービス法(MHSA)
FROBHDは、MHSAファンドの会計および投資要件、承認された3カ年プログラムおよび支出計画と比較した報告された支出と更新、および非置換および慎重な準備金の要件の遵守を含むMHSAの財政要件への準拠を判断するための監査を実施します。 MHSAは、2004年にカリフォルニア州のメンタルヘルスサービスを拡大するために、カリフォルニア州提案63によって制定されました。
専門メンタルヘルスサービス(SMHS)
FROBHDの監査には、リスク分析と最終コスト決済額の決定が含まれます。これにより、1)必要に応じてリスク分析に基づく中間和解額を受け入れる、2)42 CFR、Part 413、およびCMS Pubに含まれる連邦政府の合理的かつ許容されるコスト原則に準拠しているかどうかのコストレポートを監査します。 15-1およびその他の連邦および州の法律、規制、契約、およびプログラムレター、および3)許容される費用の最終和解がCPEを超えないことを確認する。 SMHSは、社会保障法のCMS承認セクション1915(b)免除の下で運営されている、より広範なMedi-Calプログラムから切り出されています。 郡メンタルヘルスプラン(MHP)は、CPEに基づいてFFPに払い戻しられ、2023年6月30日までSMHSの費用ベースの払い戻しの年次費用報告書を提出します。2023年7月1日より、CalAIMの支払改革により、SMHSの償還をIGTを使用した償還率の方法に移行する計画が立てられており、その結果、管理および監査機能が縮小されます。
薬物乱用防止および治療ブロック助成金(SABG)
FROBHDは、SABGに割り当てられた費用が公正、公平、許容範囲内であったかどうかを判断するために、郡の薬物乱用防止および治療ブロック助成金(SABG)コストレポート監査を実施しています。 このレビューには、リスク分析と、1)必要に応じてリスク分析に基づく中間和解額を受け入れること、および2)タイトル45 CFR Part 96(45 CFR)に含まれる連邦の合理的かつ許容可能なコスト原則の遵守に関するコストレポートの監査による最終コスト和解額の決定が含まれます。米国保健社会福祉省の統一管理要件、コスト原則、および45 CFRパート75。
SABGプログラムの目的は、物質使用障害を予防および治療する活動の計画、実施、および評価を支援することです。 受給者は、予防、治療、回復支援、およびメディケイド、メディケア、および民間保険サービスを補完するその他のサービスにSABGを使用します。 議会の委任を受けて、薬物乱用および精神保健サービス局(SAMHSA)は、SAMHSAの薬物乱用治療パフォーマンスパートナーシップ支部を通じて、州プログラムの薬物乱用防止部門と協力して、SABGの非競争的なフォーミュラ助成金を管理しています。 SABGプログラムは、妊婦および扶養家族を持つ女性、静脈内薬物乱用、結核サービス、および一次予防サービスを対象としています。
ターゲットを絞ったケースマネジメント(TCM)
FROBHDは、年度末のコストレポートの調整とTCMコストレポートの監査を実施して、払い戻しが実際のコストを超えず、CPE要件が満たされていることを合理的に保証します。
TCMプログラムは、連邦および地方の基金によって資金提供されるオプションのプログラムであり、指定された対象集団内のMedi-Cal適格個人に包括的なケース管理サービスを提供し、必要な医療、社会、教育、およびその他のサービスにアクセスできます。 TCMサービスは、DHCSとの契約に基づき、地方政府機関(LGA)(郡およびチャータードシティ)によって提供されます。 TCMプログラムはCPEプログラムであり、このプログラムには一般基金の費用は発生しません。 現在のSPAでは、償還方法はエンカウンターあたりのコストに基づいており、中間償還は前年のコストデータを利用しています。 LGFDに登録するLGAは、FROBHDのコストレポート追跡セクション(CRTS)に年次コストレポートを提出する必要があります。
リソース
Medi-Cal詐欺の報告
医療詐欺は犯罪です。
連絡先
ファイナンシャルレビュー外来および行動健康部門(FROBHD)
Department of Health Care Services
1500キャピトルアベニュー、MS 2000
私書箱997413
サクラメント、CA 95899-7413
電話番号:(916)440-7550
